呼吸机常用机械通气模式

呼吸机治疗的目的是帮助病人完成有效的肺泡通气和交换。在使用呼吸机的时候，必须要考虑呼吸机的功能能否提供足够的潮气量及分钟通气量来满足患者的需求；怎样调节呼吸机既能起到治疗的目的，又能最低限度减少对患者的生理干扰；在患者有自主呼吸的时候用什么模式、怎样调节参数才能达到最好的治疗效果。下面就常见的通气模式做简单的介绍：

一、辅助/控制通气（Assist/Control-mode ventilation, A/CMV）

辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合。病人吸气力量可触发呼吸机产生同步正压通气，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。

1．特点

ACV为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV确保最低的分钟通气量，以确保自主呼吸不稳定病人的通气安全。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。

2．分类与参数调节

ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。

（1）压力辅助控制通气（P-ACV）。以气道压力来管理通气，当吸气压力达到预设的压力时，吸气停止，转为呼气。预设压力水平、呼吸频率。优点：潮气量随着肺顺应性和气道压力改变，易于人机同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸，流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。缺点：潮气量随着肺顺应性和气道压力改变，当肺顺应性较差或气道阻力增加时，潮气量减少，不能满足患者需求；当肺顺应性好转或气道阻力减少时，潮气量增加，易导致呼吸机相关性肺损伤（VILI）（容积伤）。因此在使用过程中应密切观察潮气量的变化。

（2）容量辅助控制通气（V-ACV）。预设通气容量来管理通气，即呼吸机达预设容量后停止通气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。预设潮气量、通气频率。优点：保证潮气量的恒定，从而保证分钟通气量。缺点：肺顺应性较差或气道阻力增加时，为达到设定的潮气量，会产生过高的气道压，易导致呼吸机相关性肺损伤（VILI）（气压伤）。因此在使用过程中应密切观察气道压力变化。

二、间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation, IPPV）

IPPV也称机械控制通气（CMV），是最基本的通气方式。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气参数，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即IPPV。

1．特点

主要用于呼吸微弱和没有能力自主呼吸的病人；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。

2．优点

可使呼吸肌完全休息，对于呼吸肌极度疲劳时有好处。

3．缺点

①机械故障后的危险。②如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人机对抗。③长期使用致呼吸机依赖，患者呼吸肌废用萎缩导致脱机困难呼吸肌萎缩、依赖。④为了使用IPPV而用药抑制自主呼吸后也抑制了排痰，易致感染。⑤出现呼酸或呼碱的机会大。因此，在使用IPPV模式时，要密切关注呼吸机运行情况，及时解除故障，根据血气分析结果调节呼吸机参数，而且要加强呼吸道护理。当病人神志恢复，有一定能力的自主呼吸，应该选择另一种合适的通气模式。

三、间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation, IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）

属于辅助通气方式，是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自由的、无辅助的自主呼吸。指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。

1．特点

主要用于撤机过程中或病人自主呼吸恢复时。

2．优点

通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟通气量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗；减低正压通气的血流动力学影响；降低平均气道压。通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，由于患者能应用较多的呼吸肌群，可减轻呼吸肌萎缩；减少对镇静剂的要求（自主呼吸过强时改用SIMV避免过度通气）；病人可自行控制呼吸频率和潮气量，能达到较好的血气平衡。

3．缺点

若病情变化，自主呼吸突然停止时可能发生通气不足或缺氧；不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气导致碱中毒；COPD患者会出现动态过度肺膨胀

四、压力支持通气（Pressure Support Ventilation, PSV）

病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸机送气，并使气道压迅速上升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。

1．特点

适用于有完整的呼吸驱动能力，自主呼吸不足的患者，由病人自主呼吸触发，病人的实际潮气量由病人及呼吸机两方面共同决定，吸呼比由病人决定。可应用于呼吸机的撤离。

2．优点

当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5～8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力；

3．缺点

对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息；PSV是一种辅助通气方式，预置压力水平较困难，若患者的自主呼吸的频率、力度和吸气时间改变，有可能发生通气不足或过度。因此在使用过程中应注意观察患者病情变化，避免呼吸肌疲劳。如自主呼吸较弱或不规则时，最好配合其他通气模式使用。

呼吸机的通气模式还有很多，这里不一一赘述。

最后，要强调指出，及时监护的重要性。切不可一直保持同一个模式或参数不变。应密切监视病人的实测参数和肺部的动作，经常诊听呼吸声检查气道的阻塞和肺泡的不张。及时调整参数，当病情好转时，及时调整模式和参数，逐渐锻炼病人自主呼吸功能，以利顺利脱机。

来源：

书名：呼吸机使用手册

作者：王传秀

出版社：湖北科学技术出版社

出版时间：2011-09