病例胸部影像进展迅速，3月后病人出现药物不良反应，治疗该如何调整

病例信息

主 诉:反复咳喘20+年，再发加重20+天

现病史:患者于入院前20+年，受凉后出现咳嗽、咳痰、稍喘息，咳白色脓痰，无胸闷、胸痛，无咳血,无阵发性呼吸困难，经治疗(具体不详)后缓解，此后上诉症状反复发作，每年可持续3月，以冬春季受凉后易发，症状逐年加重，均经相应治疗后可缓解，曾在达州多家医院住院治疗诊断为“慢性阻塞性肺病”，予以治疗(具体不详)缓解。20+天前，患者受凉后上述症状再发加重，咳黄色粘痰，伴胸闷、气喘，稍活动即感加重，偶有心悸、头晕，无胸痛、咯血、畏寒发热、端坐位呼吸等不适，遂到当地卫生院输液治疗(具体药物及诊疗经过不详)，上述症状未见好转，遂来我院就诊，门诊收入我科住院。

患病以来，患者精神、睡眠差，食欲一般，大小便未见明显异常，体重无明显改变。

既往史:既往健康状况一般，26+年前因“右侧腹股沟疝”于外院行手术治疗，具体不详。既往有“前列腺增生”10+年,具体不详。否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史,否认输血史。预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。

个人史:生于四川省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、放射性物质接触史，既往从事井下工作史。吸烟20+年，平均20支/天，已戒烟。无饮酒史。否认冶游史。

婚育史:21岁结婚，配偶健在。育3女，女健康。

家族史:否认家族中父母及兄弟姊妹有遗传相关疾病史。

4 入院查体:体温:36.3℃脉搏:101次/分呼吸:30次/分 血压:124/74mmHg体重:56.7千克

一般状况:发育正常，营养良好，急性面容，喘息貌，自动体位，步入病房，神志清楚，精神状态差，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。口唇发绀，口腔粘膜未见异常。胸廓呈桶状，胸骨无压痛，乳房正常对称。肋间隙增宽，语颤减弱。叩诊过清音，呼吸粗，双肺呼吸音粗，双侧肺闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。

5辅助检查:心电图:窦性心律，中度ST压低(Ⅱ，aVF，V6),T波异常(可能是下壁心肌缺血)(Ⅱ，aVF)。心脏彩超:主动脉瓣退行性改变伴关闭不全(轻度)，三尖瓣关闭不全(中-重度)、肺动脉高压(轻度)，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。腹部彩超:肝脏囊肿，左肾囊肿。胸部CT:1、右肺中叶、下叶及左肺感染性病变。2、慢性支气管炎、肺气肿。3、双肺改变，请结合其职业史，建议进一步检查，除外尘肺。4、双侧胸膜局限性增厚。

初步诊断:1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;2.慢性肺源性心脏病主动脉瓣退行性改变伴关闭不全(轻度)，三尖瓣关闭不全(中-重度)、肺动脉高压(轻度)心功能III级;3.前列腺增生;4.肝脏囊肿;5.左肾囊肿。

分析处理

予以盐酸左氧氟沙星氯化钠0.5g ivgtt qd抗感染，注射用多索茶碱0.2g静脉输液g12h、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 静脉输液q12h、注射用盐酸氨溴索30mg静脉滴注q12h、吸入用复方异丙托溴铵溶液0.5mg氧气雾化吸入 bid、肺力咳合剂 20ml 口服 tid、硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂2揿 吸入 bid对症治疗后患者病情较前好转。

03-11纤维支气管镜检查

见支气管粘膜明显充血水肿。

03-14肺泡灌洗液示:少量曲霉菌生长

患者经抗感染症状有减轻，无发热，少量曲霉菌是否定植菌还是致病菌，结合入院时胸部CT定植菌可能性大！继续予以氨苄西林舒巴坦钠+左氧氟沙星抗感染

03-20患者精神差，喘息加重，复查血常规，胸部CT

患者血象较入院前升高，胸部CT影像感染灶明显加重。右肺上叶见晕征，空洞完善G实验，GM实验，NGS相关检查。

03-25患者喘息症状进一步加重，精神状态差，食欲差。

结果回示如下:

复查胸部CT

CT平扫:双侧胸廓对称，双肺纹理增多、紊乱，肺野透光度增强，双肺见多发小结节样及条索状稍高密度影，边界清楚，双肺呈对称性分布，以双肺上叶中内带为著，双肺见多发斑片状稍高密度影，边界欠清，纵隔气管居中,纵隔内未见明显肿大淋巴结影，心影未见明显增大，心包未见明显增厚，双侧胸腔见弧形稍低密度影，胸壁软组织未见明显异常，扫描范围内:肝内见多发圆形低密度影，CT值约6HU，较大直径约2.8cm。

1、右肺中叶、下叶及左肺感染性病变治疗后复查，与2024年3月20日CT对比，病灶有所增加。

2、慢性支气管炎、肺气肿。

3、双肺改变，请结合其职业史，建议进一步检查，除外尘肺。

4、双侧胸腔积液。

5、肝内多发囊性占位性病变，建议上腹部CT平扫。

目前诊断曲霉菌性肺炎合并铜绿假单胞菌感染。

予以头孢他定+左氧氟沙星抗感染，伏立康唑抗真菌治疗，伏立康唑首剂400mg po bid，之后200mg po bid；患者住院21天后症状明显缓解出院。出院医嘱建议伏立康唑200mg po bid 4-6个月，定期复查肝功。

总结与讨论

该病历患者入院后病情缓解，以后症状逐渐加重，治疗经过有不足之处望指正！2024-07-02复查胸部CT与2024-03-25胸部CT对比，病灶较前明显吸收。如下图:

请教及讨论:

患者经伏立康唑抗真菌治疗后症状及影像上均得到改善！目前出现面部，双手(裸露皮肤)发黑。考虑伏立康唑药物不良反应导致皮肤变色，光反应。鉴于患者情况是否停抗真菌药，还是继续当前剂量服用，或者减量服用，如减量减多少？请各位大咖，各位考师指点，谢谢！

面部颜色同手，最后一张图为腹部，颜色对比