病例57 岁患者左背部疼痛两月半伴胸闷，如何才能诊断？（答案公布）

感谢 @昆山市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 赵年 分享的病例：

病例介绍

患者男性，57岁，已婚，因“左背部疼痛两月半伴胸闷”于2017年5月28日入我院呼吸内科。

简要病史：患者于2017年3月起出现左侧背部疼痛，3月18日于我院查胸部CT平扫无明显异常，1个月后仍有左侧背部疼痛伴有胸闷。2017年4月27日至外院就诊查胸部CT示左侧胸腔积液伴有左侧肋骨包块（图1）；肋骨三成像CT示左侧第七后肋骨皮质毛糙，肿瘤不除外（图2）。患者于外院住院治疗，胸腔穿刺提示血性胸腔积液，具体病因不明。2017年5月2日外院PET-CT示左侧第7肋病变，FDG摄取增高，SUVmax为6.7，考虑恶性，建议病理明确。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压118/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清，皮肤、黏膜无瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸廓可见约10 cm手术疤痕，左侧肺部叩诊浊音，左侧呼吸音低，偶可及湿性啰音，右肺呼吸音清，心率86次/min，律齐，各瓣膜听诊区未病理杂音，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规、血沉、肝肾功能、血脂全套、电解质、C反应蛋白正常，抗链球菌容素O、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗可溶性抗原抗体（ENA）、抗核抗体谱、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白E均正常，D-二聚体为1.85 mg/L（参考值：0~0.55 mg/L）。

血肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原199、前列腺特异抗原、细胞角蛋白19片段正常，糖类抗原125为176.9U/ml（参考值：0~35 U/ml），神经元特异性烯醇化酶为16.74ng/ml（参考值：0~15.2 ng/ml）。血结核感染T细胞试验阴性，痰结核菌涂片3次阴性。

入院后行胸部增强CT：左侧胸腔积液、左肺下叶少许炎性灶、部分不张，左侧第7肋部分缺损；纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结。头颅MRI：空蝶鞍，余未见明显异常。全身骨骼显像+SPECT/CT图像融合：左侧第7肋反应性骨形成活跃，结合病史，考虑肿瘤术后改变。

5月29日行胸腔穿刺抽液，胸腔积液指标：李凡他试验阳性，有核细胞计数1064/μl，单个核93%，多个核7%；腺苷脱氨酶7.8 U/L；乳酸脱氢酶196 U/L，白蛋白28.2 g/L，TB-DNA<100 copy/ml；胸腔积液甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199正常，胸腔积液糖类抗原125为1 489 U/ml（参考值：0~35 U/ml）。

骨髓穿刺：涂片、活检均未见累及。腰椎穿刺：未见中枢神经累及。

图1  胸部CT像示左侧胸腔积液、左第7后肋肋骨骨质破坏

图2 肋骨三维成像提示左侧第7后肋骨皮质毛糙，内见片状骨质破坏

胸腔积液病理：涂片中见大量红细胞、组织细胞及增生的间皮细胞，可见少量多核巨细胞（如下图）

胸腔积液离心沉淀细胞石蜡包埋免疫组化：CD68（+），CD1α（+），S-100（+），AE1/AEB（+），Ki-67约10%（+），WT-1间皮（+），Calretinin间皮（+），如下图所示：

胸腔积液病理像

b．胸腔积液离心沉淀石蜡包埋示朗格汉斯细胞S-100阳性，呈细胞核和细胞质阳性（DAB显色，放大100倍）；c．胸腔积液离心沉淀石蜡包埋示朗格汉斯细胞CD1α阳性，呈细胞膜和高尔基区颗粒状阳性（DAB显色，放大40倍）

请问各位老师：目前患者胸腔积液伴有左侧第7后肋骨质破坏，胸水的诊断是否明确？如明确考虑何疾病，如诊断不明显，下一步如何诊断？内科胸腔镜？肋骨活检？如何治疗？