关于儿童肾脏的一些知识点

血尿定义：不可说潜血阳性或机器检测有红细胞即为血尿，是镜检红细胞，并判定是否肾小球源性，看畸形率（各个单位不同）。

肾病水平蛋白尿不一定是肾病综合征：如DENT病

激素耐药NS：激素耐药并CNI耐药才考虑真正耐药（遗传因素），部分患儿因感染因素、高凝因素等出现尿蛋白4周未转阴，但激素冲击或CNI应用尿蛋白可转阴，实际不一定为激素耐药，因为4周是人为定义的。

基因解读决定权：在于医生而非基因公司，查基因结果，重新判读结果。

肾病综合征：积极抗凝尤为重要：若ALB 20-30g/L 肝素钠50~100IU/kg+NS 50ml 静滴 4h qd.或法安明 50~100IU/kg 皮下注射 qd. 若ALB <20g/L，两者联用；寻找潜在病灶，特别是龋齿，该处理需处理就应该处理。

肾穿刺：对于瘦长体型或多次穿刺（>3次），局部应用巴曲亭（用法：巴曲亭+2ml灭菌注射用水溶解，抽取1ml（1ml注射器），换成5ml注射针头，原路线彩超引导局部注射），术后常规水化碱化，次日查末梢血常规、第三天查泌尿系彩超看血肿情况。

关于血栓：至少应用华法林半年，血栓消失后3-6个月

肾脏疾病并发症评估：血压（同年龄比身高95%以上，若高需干预）、身高（矮小生长激素的应用）、眼压

关于个人学习：临床工作很忙，有时候需要回头看，总结既往经验查阅指南、文献。常常遇到一个病人后知道怎么处理，很久后再遇到这样的病人又不知道怎么处理，所以要尚于总结病例。

慢性肾脏病的管理更是复杂，应该做到面面俱到，但总外呼不过那些。但是管理的好着，可以延缓ESRD，管理不好者，更快终末肾，管理的好的、腹膜透析十年都没问题，管理不好者，一年可能就game over。许诊断为CKD或是遗传性肾病这一类很多已经放弃治疗了，当下或是愤怒或是悲伤，后续父母的反应就得决定了患儿命运了，其实有时候决定未成年人，应该是小儿童命不由己，青春期的儿童已经有自己的思想了，或是敏感、易怒这种倒是还好，很在乎自己会细心的照顾自己。但是很怕那一种，心如死灰，你见过对于生毫无眷恋的小孩子吗，我见过，不会自杀、不会喊痛，不会哭。

说多了，关于CKD的治疗，重点几个点：1.避免所有的肾毒性药物，这个或许都知道，所以所有，必须是所有的药物都应该核对一下当下肾功能下药物的剂量，这个非常重要！！！昨天值夜班（2022的一个值班1.2）1.1入院一个CKD5期、Alport 综合征患儿（13岁，22kg），残余尿量50ml/d，外院因心功能不全、高血压，容量超负荷，予地高辛治疗（0.125g qd，11下旬），转入我院时患儿室性二联律，家属所提供是地高辛（0.25g tid），并未检测过地高辛血药浓度，无论上述哪一种的剂量对于CKD5期患儿的地高辛剂量都是超量，所以，重点所有CKD患儿药物剂量必须计算精确的剂量，严密检测需要检测的血药浓度。

这娃也算命大，后续有发生输血后出现高钾血症，血钾最高达8.7mmol/L，但住院总并没有意识到，因为是新生儿的老总，新生儿很经常有假性高钾。该患儿出现手麻、睡中憋醒，感觉心脏很紧，心电图提示P波消失，QRS波窄，T波高（也没有非常高，但是T波呈等腰三角形，一般T波起始缓、回降快，等腰更有意义），心率慢（43次/分，再晚就心脏停搏），立即推钙（推完心率恢复至60以上，非常重要），雾化、胰岛素、降钾树脂，腹透改为Qh，血钾逐渐降至正常。

重症肾脏疾病包括：高钾血症、低钾血症、AKI、循环超负荷、高血压脑病、TMA、狼疮继发MAS、血栓、肾上腺危象、休克、过敏性休克、卡氏肺囊虫感染

但是需要说的是，正在用的治疗有可能导致肾脏毒性，这个常常是忽略的，比如肾病综合征长期应用CNI类药物，如果肾功能升高，应用时间长者，应该考虑肾穿刺评估肾间质纤维化情况，必要时停药或换药。还有就是CKD5期的腹膜透析，腹膜透析是儿童肾脏替代常用的方式，但好的腹透处方会应是1+1>2，而不是加快残余肾功能消退。心血管事件是CKD top1死亡因素。所以合理制定腹透处方，避免过多次过频繁腹透，而分流肾脏工作就少，配合利用利尿剂（如果是CKD5期只能是袢利尿剂）保持适当尿量，维持内环境稳定，残余肾对清除毒素效果差，但排水还是可以，避免循环过负荷。因为如果残余肾的排水功能减少，那必然就让腹膜工作量增加，1.5%透析液带不出来那么多水，那只能应用2.5%腹透液，2.5%腹透液生物相容性刺激腹膜最终后续导致腹膜也带不动那么多水，所以不要一下子太高端的腹透处方，以及腹透早期蜜月期，肌酐看起来降的很好，早期腹膜功能好，以腹膜工作而肾脏不工作，后续全跨。 慢性肾脏病管理部分我已经总结在其他篇章里了，需要指出几个以前没有关注的东西，第一，矿物质和骨代谢异常，儿童和成人不同，Ca和IP每个年龄段需求不一样，故不一定强求到参考值，如林文龙他很小钙磷需要高，所以不一定要那么多降磷的药物，维持该年龄钙磷水平即可。该有就是低IPTH也很可怕，多数是因为活性D摄入过多，出现异位钙化，所以骨化三醇剂量需根据数值调整，还有碳酸钙作为磷结合剂必须同饭服用、嚼碎，如不与饭同服，相当于补钙，高钙出现异位钙化就不好了。住院期间有3个骨矿物质严重异常，1个CKD5期颜面变形，双下肢无法行走，家庭经济问题，未定期检测矿物质指标，只是来输个血就回去了。另一个异常，骨代谢异常，伴血中指标异常（内分泌的指标，），给予密固达输注治疗，这个药还挺狠，次日发热（并发症），还有一个持续iPTH高，伴指标异常，应用阿法骨化醇ipth700-800，换骨化三醇降至300多就没办法下去了。后续改为司维拉姆加阿法骨化醇，后续好转，ipth降至100多。关于3-5期CKD，25羟D的问题，有认为，25羟D不仅仅是为了提高钙，还有其他的功能，故这个数值偏低，还是被认为需要补充（是不是睡前吃最合适）。那对于肾病综合征患儿，25羟低，但钙正常，则换成睡前吃，减少钙的吸收。吃激素的患儿知道需要补钙、D，但需要补多少呢？没人定义过，有相关指南，个人认为预防量即可，过多，王老师补D认为，小小孩400IU，小孩800，大孩1200，因为她认为预防量就是400-800iu，所以大孩1200也不会少，当然必须1个月后复查25羟D，所以预防量钙为（骨质疏松的预防量，外国指南，查阅后补充）。检测血钙和尿钙，尿钙高了，则提示一定摄入量多了，需减量钙剂补充，维生素D改为睡前口服。

关于磁共振，磁共振老师认为磁共振能够反映肾静态“瘢痕”的情况，而且可以看到的东西更多，如同时把MRU一起做了，这个包含了有没有输尿管狭窄或扩张的情况，而且对肾功能不好的不会导致造影剂肾损害。之前听老师课，磁共振还可以反应纤维化？

遗传性肾脏病，总的要求是基因型与表型的一致性，如Alport综合征，如果IV胶原染色就是有异常，包囊亮，基底膜不亮，提示3链、4链异常，但全外显子未显示异常，提不能说明基因没问题，可能是内含子异常或是找不到来源，但是多个孩子异常，提示嵌合体可能。SRNS也是一样的道理，只是至今没有找到直接的表型（我自己的理解哈，alport345链，一个萝卜一个坑）。Alport综合征定期检测尿足细胞数目，预测预后。同理应用于判断临床确定遗传性但基因检测未检出者，病理肯定是准的，有可能变异在内含子出现问题，通过mRNA验证

C3肾病，MPGN分类中属于C3沉积为主，在病因鉴别方面，以何种免疫复合物沉积为主分类，详见图，而TMA这一类型者也是MPGN，但寡免疫复合物。Ig沉积为主，应注意评估潜在病因，没遇到过。若为C3沉积为主，伴持续低补体C3血症者，治疗上环磷或MMF+ACEI，但50%治疗效果欠佳，需完善补体基因，FH因子浓度、FH因子抗体，C3NeF康盛（北大科研有，目前没有商品化）。治疗效果不是特别好，需要缓慢输入这个意识。

之前认为血透管压着拔出，原来需要拔出后看到血栓再呀，拔了两次，两次末端都有血栓，还有要小心血栓最主要就是中心静脉置管所致，带管入院者，常规当日评估管子情况。中心静脉置管是常见导致血栓形成的原因。有两个CKD5期股静脉，股静脉血栓，都有意愿肾移植，所以有意愿肾移植的患者是否应该保护股静脉。颈静脉是否会更适合。

法安明皮下注射后出血处理，具体得问护士。但很多凝血功能异常、血管炎的患儿，血管脆性改变，很容易皮下出血，如测血压后出现皮下出血。

     CAKUT，上海的流程个人觉得很不错。涉及也很广。囊性变、肾发育不全、肾发育不良等。病因方面，涉及MRI+DWI，尿液磁珠富集多肽检测（这个不懂），基因检测，DMSA，应该重视随访。有些可以找出原因，尽早了解，避免肾功能不好。

   IgAN 他们治疗的很积极，成人治疗没有那么积极，张老师的意思，儿童路还长，不能和成人比，基础治疗治疗ACEI+1-2mg/kg 激素联合MMF，MMF比激素更为重要，激素有时冲击治疗后1mg/Kg维持，激素冲击治疗的机制是刺激核受体，普通激素剂量膜受体，故激素冲击后不一定要足量维持。

肾病综合征，激素依赖频复发者，可直接应用RTX，看家属意愿及经济情况，或激素加至原有上一个阶段可以转阴的水平，加他克莫司，待转阴。后续激素减量速度各个老师不一样。总的原则就是那个量多，就先减，哪个副作用大，先减那个。比如这个娃娃，这一年身高都不长、肥胖，库欣明显，就先减激素。CNI，特别是环孢素，应用后可前期可能有高血压表现，待观察。他克莫司，注意血压、低镁血症。调整激素观察期1-2周，一定要把影响转阴因素排除，特别是感染。抗凝也很重要，具体剂量啥的上面有说了，王义凡，肾病复发，激素冲击治疗1剂加用他克莫司，后续转阴，但出现头痛表现，可自行缓解，后续头痛加重，做磁共振提示血栓形成。回顾血栓类型中，置管血栓外、颅内静脉血栓很常见，故需警惕。肾病综合征患者以下情况需警惕血栓预防：肾病复发（白蛋白水平，不多说了）、病理类型为膜性肾病、甲强冲击（肾脏疾病，后面北大常规是肝素钠后甲强龙冲击，当然为啥神经也冲甲强没有肝素化呢，可能机制不一样吧），肾病缓解多尿期（白蛋白未正常，缓解自发利尿期血液浓缩，故不着急停用抗凝）。肾病治疗过程中的副作用检测到：激素（眼压、血压、肥胖、矮小）、CNI（肾小管、低镁血症、血糖、尿糖、多毛、牙龈增生）、MMF（中性粒细胞减少，感染、肝功能异常）、维生素D、钙（高钙尿症）。对激素耐药型肾病综合征，+CNI类药物，这个没什么可说的。记得识别遗传因素所致NS，表现为激素及免疫抑制剂耐药，尿蛋白选择性不好（尿蛋白电泳 白蛋白<80%）、白蛋白低但不肿，病理为FSGS，年龄过小，有家族史。有看到文章说，FSGS+SRNS，激素免疫抑制剂治疗无效，可以先加辅酶Q10，理由是这类比例多，是否后续可以尝试一下，当然这个需要的剂量大，打底10mg/Kg.d。其实肾病综合征能用的药物不多，就那么几个，个体差异性很大（甚至有些TAC无效、CsA有效，有些又是反过来的），就诊北大都是疑难复杂的，故梳理治疗过程非常非常重要，就是在这个中，去寻找可能有效的治疗方法（复发前维持更好的激素水平及免疫抑制量），待转阴，是否有更有的方法。同时也有利于评估用药时长，注意药物副作用评估，是否需要肾穿。关于利妥昔单抗治疗效果，张老师是认为，太小的还是不建议用，（<4岁还是5岁，待查阅，文献认为学龄期及以上效果会更好），因为药物长期副作用不清楚。还有就是FSGS治疗，CNI无效者，激素冲击可能是个方法，口服激素需逐渐减量，注意感染。应用过程中注意过敏反应，遇到几例过敏吧，都是美罗华的，皮肤过敏最常见，不加速，口服另一种抗过敏的药物（氯雷他定、西替利嗪），皮疹消退后再逐渐加速。遇到一例过敏性可疑休克（一定要吃饭后输，吃的不多，但也没低血糖），肌注肾上腺素，扩容后，推激素，后续继续输非常缓慢速度，后续也输完了。首次应用利妥昔单抗者，隔日复查B细胞看是否为O，若无可考虑再用1-2周再用1次。关于肾上腺危象，还是要了解一下，还有有效血容量不足。

肾上腺危象：长期应用皮质醇激素患者，突然停药临床表现为精神萎靡，脱水，腹痛、呕吐，低血压、低血糖，低钠血症等，可有脱水征、血压降低、心率快、脉细弱。生化检查低血钠、低血糖或有血钾紊乱、酸中毒。治疗上，按低血容量休克处理，鼻导管吸氧，生理盐水扩容+氢化可的松(目前没有具体用量，中国小儿急救医学2021) 50-100mg/m2，q6-8h，常伴有肾病复发，低白蛋白血症，予输注白蛋白治疗。

儿童肾上腺危象的抢救方案:静脉推注50-100mg/m2.d 氢化可的松然后静脉滴入50-100mg/m2.d，氢化可的松分为每6小时1次或者2-3mg/m2.h持续静脉输入也可以按照年龄或体重给予氢化可的松25-100mg，ivgtt. <15kg（0-2岁）25mg，15-25kg（2-6岁）50mg,>25kg(>6岁) 75-100mg，每6小时1次，如果第2天如患儿病情稳定，替代激素减量为1/3-1/2并逐渐减至该年龄的维持剂量。对于肾病综合征患儿可逐渐减至肾病综合征治疗的适宜剂量。

5%葡萄糖盐水20ml/kg（怕低血糖，监测血糖），0.5h-1h静滴改善循环和血压，根据病情需要可以重复推注，第1个24h液体总量可以达到80-120ml/kg，第2个 24h输液可按60ml/kg.d计算。肾病综合征患儿存在低白蛋白血症液体复苏过程中注意及时补充胶体液以提高胶体渗透压利于休克的纠正 ，一般48h纠正

电解质紊乱（低钠高钾）：严重低钠血症患儿需缓慢纠正ꎬ在最初的24h内使血钠水平上升不要超过10mmol/L

低血容量休克：肾病综合征患儿肾病复发，过分严格限液、医源性利尿导致。按照临床评估容量情况评估（皮肤干燥程度；因肾病水肿体重不准确，但实际有效循环容量不足），如何判容量情况，一是临床症状，有诱因（肾病+过分严格限液、利尿剂等）常伴有突出的精神倦怠，还有间接征象（HCT、尿素氮升高，血压不高。如果血压低就麻烦了，王芳老师认为肾病综合征血压高是容量负荷的一种表现，这种类型单纯利尿是可以出来的，但如果血压正常，白蛋白低、利尿效果有可能不佳）。说岔了，肾病伴低有效血容量常很隐匿，需识别出来，结合血指标，尽早处理，输白蛋白不利尿。

过敏性休克：生物制剂利妥昔单抗是人鼠嵌合生物制剂，存在种族相容性问题，可能会出过敏性休克。首次应用或首次应用有小过敏表现者（皮疹），都应小心观察，不可空腹应用（这个是我爸跟我说的，以前一个应用青霉素静滴治疗好几天，突然有一天过敏性休克，真休克了，输上一会儿口唇突然就青紫了，后一剂肾上腺素回来了，吓死了）。过敏性休克争分夺秒，立即停止输液，一边扩容，立即肾上腺素（非常非常非常重要），如果没通路，原液肌肉注射。至于利妥昔单抗要不要再用，可以看流程。

IgAN，包括紫癜性肾炎，根据增殖病变情况如何，选择甲强龙冲击和环磷酰胺，冲击后激素起始维持多为1mg/kg，或早期2mg/kg较快转为1mg/kg，具体减量时间不知道（每人用法不一），但免疫抑制剂更为重要。

小知识点：氨氯地平有部分效应可提高他克莫司浓度；降压药选择，贝那普利、氨氯地平、若伴心率增快型，倍他乐克。氯沙坦钾对肌酐影响没那么大，但降低尿酸作用（？）蒙诺为福辛普利双代谢（肝肾代谢）

他克莫司导致低镁血症，CNI类药物刚用要注意血压，可能会有高血压（应用初明显，后续有段接受过程），但是为何后续就改善了就不知道，可能跟水肿、低蛋白有关系吧。还有初用要小心神经系统问题，之前有个颅内肿瘤术后的，应用完抽搐，肿瘤没有再生长，但是外科考虑与原发病无关。之后他克莫司也照旧吃着，但无再抽搐。所以他克莫司是不是有短期不良反应和长期不良反应不晓得了。

肾性尿崩，加布洛作用COX2，有点像减少肾灌注，减少尿多。新生儿为关闭PDA应用布洛芬就很明显出现尿少表现。同理应用于失盐性肾小管疾病Batter有效，gitalman无效。

肾小管疾病：计算的东西很多，但是其他的疾病肾小管受累的时候也需要计算。肾小管疾病其实很广泛，黄文彦教授举办的定期的肾小管相关疾病的课程很棒，有机会自己去看吧，简单列举一些（肾小管酸中毒，一共4个型、肾小管碱中毒经典Batter、Giteman综合征、Dent病、Lowe综合征、肾小管靶受体异常，如醛固酮受体异常导致低钾、高血压、范可尼综合征），诊断范可尼应该去寻找潜在病因（排在第一位是胱氨酸病，其实我就见过1例），肾小管囊性变不知道应该放在这里吗？

肾小管酸中毒相关公式：

血阴离子间隙AG=血NA-（Cl+HCO3），正常值 8-16

正常AG：肾小管酸中毒、消化液大量丢失

高AG（>16）：代谢性酸中毒（有机酸中毒）、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等

尿阴离子间隙（UAG）：尿NA+K-Cl  正值：肾小管酸中毒

尿渗透压：<100 mOsm/kg，计算所得尿渗透压：2×（NA+K）+尿BUN+尿糖尿NH4排泄下降，提示远端肾小管酸中毒

尿电解质（钠/钾/氯/磷/镁/尿酸）排泄分数=尿钠/血钠×（血肌酐/尿肌酐）×100%

尿钠、氯排泄分数<1%，尿钾 4-16%，尿磷 <5%，尿镁 3.2%+-0.5%

尿酸 2-10%，24h尿钙 4mg/kg（0.1mmol/kg），随机尿钙/肌酐>0.2（>2岁）

尿糖排泄值=尿糖×18/体表面积×1.73m2 ，24h尿糖超过0.3g提示糖尿

高钙尿症时不应用呋塞米，可用水化、醋酸泼尼松及鲑降钙素

   高尿钙症：2-14岁尿蛋白/肌酐>0.2；24h尿钙为0.1mmol/42h

后续再继续总结吧。。。。。