重症肺炎病例分享

患者刘某，男，87岁，汉族，农民，主因被家属发现昏迷2天由120接入院。

现病史：患者于入院前2天家属发现昏迷，呼之不应，未呕吐，大小便失禁，家属诉患者近3天未进食，无发热，偶有咳嗽、咳痰、喘息，未诉胸痛、胸闷，未引起重视，今日出现喘息加重伴有四肢青紫，末梢冷，急入我院急诊科，测血压：100/60mmHg、血氧测不出，心率：83次/分，急查心电图示：窦性心律，肢导低电压。为求进一步治疗，急诊以“昏迷原因待查”收入我科。

既往史：既往慢性阻塞性肺病数年，冠心病、冠脉支架术后病史9年，平素口服药物治疗，否认高血压及糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。

查体：发育正常，体型正常，自主呼吸弱，深昏迷状态，压眶反应存在，周身干冷。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇紫绀。颈部对称，颈静脉怒张，颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，双肺满布湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界不大，心率83次/分，心音低钝，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软、肝脾未触及，未扪及包块，叩鼓音，移动性浊性阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌腱及膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征均阴性。

入院化验结果回报：

入院后头颅CT无异常，胸部CT结果如下：

诊断：重症肺炎 败血症 感染性休克 多脏器功能障碍综合征 慢性阻塞性肺病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架术后 .电解质紊乱 高钾血症 高尿酸血症

诊疗经过：患者入病室后处于昏迷状态，呼之不应，自主呼吸微弱、周身干冷，四肢及口唇紫暗，心电监护示：心律：83次/分、血压：100/60mmHg，血氧测不出，查体：呼吸困难，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音，立即给予建立静脉液路，急查心肌酶、电解质、血气、肌钙蛋白、肝肾功能、血常规，并给予升压、扩容、纠正心衰，吸痰、气管插管，并机械通气，抢救半小时，患者血氧逐渐升至90%,病情较前好转。

化验结果回报：血常规：白细胞计数（WBC） 33.6010^9/L、血红蛋白量（HGB） 117g/L、中性细胞绝对值（NEU#） 32.2310^9/L、淋巴细胞绝对值（LYMPH#） 0.5710^9/L，心肌酶：肌酸激酶(CK) 5788U/L、肌酐(CREA)（酶法） 389.00μmol/L、尿酸(UA) 949μmol/L，患者白细胞异常升高，结合CRP、SAA考虑重症肺炎，给予亚培南西司他汀联合莫西沙星抗感染。患者心肌酶升高、尿酸升高，不能排除脓毒血症导致的肾衰竭，给予补液、升压等治疗。

入院第二天，患者仍处于昏迷状态，压眶反射存在，呼之不应，瞳孔对光反射存在，持续有创呼吸机辅助呼吸，SIMV_VC模式，PEEP：5cm水柱。根据目前临床证据，考虑脓毒症可能性大，给予亚胺培南西司他汀联合莫西沙星抗感染，覆盖革兰氏阴性菌、阴性菌及非特异性感染，患者血压低、存在肾前性肾衰竭，给予积极扩容，并补充胶体液，给予多巴胺泵入升压。

第二日化验结果回报：

入院第三天，患者由浅昏迷转醒，呼之能应，能睁眼，根据指令能正确表达，呼吸机已调至脱机模式，观察达到脱机标准后脱机，治疗方面.积极液体复苏，继续升压治疗、抗感染、积极营养支持等治疗。

住院第六天，患者白细胞下降、心肌酶明显回落，复查胸部CT示：双肺下叶可见片状高度影，边界模糊，较前范围减小。双侧胸腔积液。余较前变化不著。抗生素给予降阶梯治疗，改为头孢哌酮舒巴坦3gQ8H。

入院第十天，患者好转出院。