指南针 │ 麻省总院产后出血临床细则

前言

我们经常看到铺天盖地的临床指南或专家共识，我们也习惯了教科书的经典文本。然而，要怎么落实到临床实践中去呢？

几年前，在我与上海嘉会国际医院里来自国内不同三甲医院的同事共事的经历中，我意外地发现，很多医院都没有自己的临床细则。如果说我对上海嘉会国际医院麻醉科和产房的最大贡献，那就是帮助制定了一系列麻醉、产科、围手术期相关的临床细则。

临床指南、专家共识还有临床建议（Practice Advisory）、临床标准等统称为临床规范。除了临床标准是强制执行的，其他规范主要是指导性的，并不是很细的条文。记得当年美国麻醉科医师学会出台术中知晓临床建议后，我被指定负责制定美国西北大学纪念医院相应的临床细则。结合本院当时的条件和情况，临床细则的内容非常具体详细，包括电话找谁、电话号码等等。关键是将那些规范中的大框架条文变成能和自己医院临床对接的具体实施条例。

大家可能早已熟知我们以前刊出的《无痛分娩中国行产科麻醉细则》，对美国西北大学芬堡医学院普伦蒂斯妇女医院产后出血临床细则【八字方针 之 产后出血】可能也不陌生。今天我们再推出美国哈佛医学院麻省总医院的《产后出血临床细则》。这些都是为了让我们充分理解到“我们不一样”的确存在，那就是要制定我们自己医院切实可行的临床细则，并使之可以落地，转化成改变我们临床结局的行动。

胡灵群

麻省总医院产后出血临床细则

出现下列情况时团队商议

阴道分娩

• 出血≥500mL
• 需要同时使用缩宫素和另外一种子宫收缩剂
• 血流动力学不稳定的征象（心动过速、低血压、精神状态改变、少尿）
• 医务人员要求备血或输入血液制品
• 决定转入手术室
• 各种原因致使医务人员要求团队商议

剖宫产分娩

• 出血≥1000mL
• 需要同时使用缩宫素和另外一种子宫收缩剂
• 血流动力学不稳定的征象（心动过速、低血压、精神状态改变、少尿）
• 医务人员要求备血或输入血液制品
• 各种原因致使医务人员要求团队商议

团队商议成员：

产科主诊医生、管床护士、主管护士、麻醉科医生

团队商议一旦召集，相应调整患者医护计划：

• 有第二名护士前来协助
• 至少备2U红细胞悬液(如果需要，可以考虑同时备用其他血制品)
• 复审以下问题：

1. 目前的出血程度？

2. 出血的可能原因是什么？

3. 目前的静脉通路有哪些？是否需要开通额外静脉通路？手术室会提供更便利的建立静脉通路的机会吗？需要输血吗？

4. 接下来准备采取什么措施来控制出血?

例如，几分钟后需要重新评估，是否转移到手术室，是否需要使用不同的子宫收缩剂或氨甲环酸

5. 患者需要转到手术室吗？

❖  如果需要，主管护士或支援护士使用有问必答方式预定手术间

6. 患者现在需要输血吗？

❖  如果需要，是哪种血制品？什么时候开始输血？

• <30分钟，未交叉配血：呼叫紧急发放血制品
• <30分钟，已交叉配血：要求提供可用的匹配血制品
• >30分钟：行交叉配血，配血后输血制品

❖  指定另一名注册护士(不是之前的管床护士)负责血液制品的预定、取血和输注

7. 现在是否需要呼叫其他医务工作者到产房协助？（产科备班、母胎医生、妇科肿瘤医师、麻醉科医师）

• 如果需要，指定专人负责使用有问必答方式确认和通知所有相关团队人员

8. 患者是否需要不同的麻醉方案(例如全身麻醉)？

产妇出血处理步骤

生命体征

生命体征正常并不总是意味着患者病情稳定

气道

• 提供足够的通气
• 评估插管的必要性

呼吸

• 使用面罩吸氧，10L/min

循环

• 皮肤苍白、毛细血管再充盈延迟和尿量减少提示血容量降低，此时未必伴随血压或心率变化
• 尿量减少、血压降低和心动过速可能是病情恶化失代偿的晚期表现

行动

• 通知团队进行商议
• 呼叫相关人员将药物送到患者房间
• 考虑交叉配血或紧急发放血液制品

静脉输注

• 开通第二条大口径静脉通路（如果可能使用16G针）
• 按2:1比例输注乳酸钠林格氏液替代丢失的血液
• 准备输血
• 凝血因子
• 如预期进行大量输血，可考虑使用贝尔蒙特（Belmont）加温快速输液器

药物治疗宫缩乏力

❖  缩宫素(催产素)

• 静脉输注时，输注速度不低于300mU/min
• 如果没有静脉通路，可给10U肌肉注射

❖  甲基麦角新碱注射液

• 0.2mg肌肉注射(每2~4小时可重复1次)
• 避免用于高血压患者

❖  前列腺素F2α衍生物（欣母沛）

• 250μg肌肉注射(可每15分钟重复1次，最多使用8次)
• 避免哮喘患者使用; 高血压患者慎用

❖  米索前列醇(CYTOTEC)（选择以下一种方法给药）

• 800~1000μg纳肛
• 600μg口服
• 800μg含服

其他措施

• 宫内球囊填塞(Bakri)，转移至手术室，子宫动脉栓塞(IR)术
• 氨甲环酸(TXA)1g静脉注射1次

手术注意事项

考虑：

• 刮宫术、B-lynch缝合、子宫动脉或髂内动脉结扎
• 子宫切除术
• 如果出现凝血功能障碍，不要等待，尽快进行必要的外科处理

血液制品

血库：（电话号码）

红细胞

• 最佳首选血制品
• 如果没有交叉配血，使用“紧急发放”血液
• 如果抗体阳性，交叉配血检测可能需要1~24小时

新鲜冷冻血浆(Fresh Frozen Plasma，FFP)

• 如果输血>2U红细胞或PT、APTT延长时使用
• 解冻需要30~45分钟

血小板

• 血小板低于50,000的患者优先
• 每“6包”血小板可使血小板数量增加40~50K

冷沉淀

• 纤维蛋白原＜80mg/dL的患者优先（编者注：有学者提议用<150mg/dL）
• 用于弥漫性凝血功能障碍
• 解冻需要30~45分钟