91岁高龄患者胆囊肠瘘致Bouveret 综合征一例，保守治疗，奇迹发生~

报告科室：老年医学科

患者女，91岁，因“腹痛、呕吐，停止排便6天”入院。有冠心病、高血压、胆囊结石等病史。

（图1：半年前CT资料）

8月9日：患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性绞痛，伴呕吐胃内容物，非喷射性，并伴有停止排便及肛门排气，无发热。至急诊查血白细胞8.34×10^9/L，血红蛋白113g/L，中性粒细胞比例92.3%，总胆红素35.6 umol/L，直接胆红素17.2 umol/L，间接胆红素18.4 umol/L，X线提示胆囊结石或肾结石；腹部彩超考虑胆管积气、肝内胆管扩张、胆囊未显示。给予头孢克肟消炎及止痛等对症处理，病情稍缓解。

（图2：急诊腹部立位平片）

8月11日：再次出现进食及饮水呕吐，呕吐物中有胆汁。

8月12日：未再呕吐，腹痛自行稍缓解。

8月13日：至社区输液（具体不详）时出现心率150次/分，考虑房颤，再次入我院急诊，心电图、CT等检查后考虑“不完全性肠梗阻？房扑”，给予西地兰后复律。（胸腹部CT：食管内积液，胃底后壁稍厚，建议胃镜。腹腔肠道改变，考虑胆系结石肠瘘并继发不全性肠梗阻可能。胆囊未见显示；胆总管结石，其上胆总管、肝内胆管扩张积气。右输尿管结石？极少量腹水。脐尿管结石可能。）

（图3、4：急诊CT）

8月15日：收住院。入院时腹痛已改善，无呕吐。查体肠鸣音1-2次/分，脐左稍压痛，无反跳痛。γ-GT 373U/L，碱性磷酸酶214U/L，淀粉酶81U/L。因考虑不完全性肠梗阻，给予禁食，静脉营养，留置胃管、持续胃肠减压、液状石蜡润肠通便、奥美拉唑护胃、生长抑素减少消化液分泌，哌拉西林他唑巴坦抗感染等处理。普外科会诊认为有手术指征但风险极高，反复与患者家属沟通，决定暂不手术。

8月18日：复查腹部CT示右侧髂脊水平小肠腔内高密度影，结石已达结肠脾曲，肠梗阻较前好转，胆总管及肝内胆管扩张积气减少。再次请普外科会诊，建议肠镜检查了解结石情况。反复向家属交代，患者高龄，基础功能差，结石巨大，有嵌顿导致急性梗阻、肠坏死、危及生命风险。

（图5、6：复查CT，结石自行移动到结肠脾曲）

8月19日：行肠镜检查示巨大结石已达直肠，予结肠镜下取出结石（大小约4.7×3厘米），当时解出较多黄色糊状大便。

（图7：肠镜下结石已至直肠，取出）

此后患者未再发生腹痛，逐步恢复饮食，加强营养，维持水电解质平衡，病情好转出院。

当我整理这个病例资料时，已经过去一年多了，现在写起来觉得没有当时的激动了，但当时我是有多激动啊！不开刀，这么大一坨结石觉得必梗无疑；开刀，这么大年纪基础还差，可能下不了手术台，下来了也不一定恢复好，当时我们和家属就是一个战壕里的战友。家属也纠结啊，和家属谈话一谈就是几个小时，几个孩子商量来商量去也拿不定主意开不开刀。谁知它居然通过“九曲回肠”自己下来了！命大福大。

（图8：感受一下当时激动的心情）

胆结石肠梗阻是胆石症的少见并发症，Bouveret 综合征是胆石性肠梗阻的特殊类型，即胆石通过胆肠瘘进入胃肠道，持续嵌顿于近端十二指肠或幽门部而引起胃流出道梗阻，约占小肠梗阻的1-3%。本病多见于老年女性患者。一般来说，手术为首选方案。

我说，作为内科医生，我也没做啥，也就胃肠减压、灌石蜡油、消炎、维持水电解质平衡，主要还是病人命大呢。有个朋友留言：“你什么都没做就是最大的功劳，没有盲目的开进去，等待和观察，就是老年医学的精髓…”。我感觉有那么点道理，严密监测和观察，根据老年人的特点，为他/她做最稳妥的选择，和家属密切的沟通，争取理解。如果出现紧急情况，再紧急处理，做万全的准备。