咯血的常见原因及诊疗

咯血常见的原因有哪些？

答：（1）支气管疾病　如支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性阻塞性肺疾病等，较少见的有支气管结石、良性支气管瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。

（2）肺部疾病　如肺结核、肺炎、肺脓肿、肺栓塞、恶性肿瘤肺转移等。

（3）心血管疾病　如急性左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺血管炎等。

（4）其他　如某些血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、韦格纳肉芽肿病、系统性红斑狼疮等。

咯血的症状及体征有哪些？

答：（1）小量咯血（小于100ml/24h）多无症状。

（2）中等量以上咯血（100～500ml/24h），咯血前患者可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状。

（3）大咯血（大于500ml/24h或一次性咯血超过200ml）时，常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、脉搏增快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧。

如何通过咯血的颜色判断疾病？

答：（1）鲜红色痰见于肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管内膜结核和良性动脉瘤、出血性疾病、肺脓肿。

（2）铁锈色痰见于肺炎链球菌性肺炎。

（3）粉红色泡沫样痰见于左心功能衰竭、肺水肿。

（4）暗红色痰见于二尖瓣狭窄、肺淤血、肺梗死。

（5）砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯菌肺炎。

咯血的治疗原则有哪些？

答：（1）大咯血的紧急处理　一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml为大咯血，严重时可导致窒息。嘱其患侧卧位休息，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出，用手取出患者口中的血块。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。

（2）药物治疗

(1) 垂体后叶素：以10～20U加0.9%氯化钠液（生理盐水）或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注［0.1U/（kg·h）］，出血停止后再继续使用2～3天以巩固疗效；伴有冠心病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭等慎用，孕妇忌用。

(2) 促凝血药：常用止血药物，如增加血管脆性和血小板功能的药物酚磺乙胺、卡巴克洛（安络血）、维生素C等，或抗纤维蛋白溶解药物，如氨基己酸或氨甲苯酸，或予血凝酶。

(3) 其他药物：如酚妥拉明等，不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律失常等。

（3）介入治疗或外科手术治疗　支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗方法，包括：① 支气管动脉栓塞术；② 经气管镜止血，大量咯血不止者，可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于出血部位止血，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血；③ 手术，反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变且肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。

（4）镇静和镇咳、抗过敏治疗　高度紧张者，应适当使用小剂量镇静药；剧烈咳嗽可诱发或加重咯血，可酌情使用中枢性镇咳药；血腥味常导致咽痒，诱发咳嗽，可使用抗过敏药物。

总结

(1) 咯血是一种较常见的呼吸系统急症。从狭义来说，常见的咯血应指由支气管或肺部疾病引起；而心血管系统、血液系统疾病或急性传染病等引起的肺部瘀血或气道出血，只属系统疾病在肺部的并发症。临床上最常见的引起咯血的疾病有肺结核、支气管扩张、肺癌、肺栓塞等。值得注意的是，肺癌发生率有年轻化趋势，中青年咯血患者应警惕肺结核和肺癌可能。

(2) 咯血患者的处理关键在于病因治疗，早期诊断很重要，首选检查应包括胸部CT平扫+增强+四维重建。

(3) 在控制咯血的同时，积极处理治疗原发病、基础病和并发症。

(4) 预防大咯血窒息是咯血患者急诊救治的重点，用垂体后叶素及止血药等药物治疗的同时，早期应请介入科和心胸外科会诊，做好患者大咯血药物治疗无效时在急诊行介入止血或手术治疗的准备。

参考文献

[1] 欧阳钦. 临床诊断学. 北京：人民卫生出版社，2010.

[2] 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组. 2012成人支气管扩张症诊治专家共识. 中华危重症医学杂志：电子版，2012，5（5）：315-328.