最近收治了18岁青少年，有焦虑症并伴有咯血。

根据发病机制将咯血分述如下：

1.支气管疾病

主要有：①病灶毛细血管通透性增加；②病变损伤支气管黏膜内血管；③黏膜下动脉破裂；④血管遭到机械性破坏。通常一种疾病咯血可以涉及多种出血机制。

 2.肺源性疾病

咯血的主要原因有：①毛细血管通透性增加；②小血管破裂；③小动脉瘤破裂；④动静脉瘤破裂；⑤肺-体循环交通支形成并出血。

 3.心肺血管疾病

咯血的主要原因为：①肺淤血导致肺泡壁或支气管内膜毛细血管充血破裂；②支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂；③静脉或右心房内血栓脱落，栓塞肺动脉，肺动脉组织缺血坏死出血；④血管畸形。

 4.血液系统疾病

咯血的主要原因是由于原发性或继发性血小板的质和量发生变化，从而导致凝血功能障碍。常见的疾病为原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、血友病等，通常除咯血外还常伴有全身其他部位出血。还包括血管炎疾病、各种有创性检查和治疗、抗凝血药物及毒物。

1.治疗原则

应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

 原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15～30mg，每天2～3次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆10mL，每日3次。或右美沙芬15～30mL，每日3次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮（商品名安定）2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。

 2.药物治疗

（1）垂体后叶素：是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。通常以5～10U垂体后叶素加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，继之以10～20U的垂体后叶素加入到5%的葡萄糖溶液250～500mL中，缓慢静脉滴注，直至咯血停止后1～2d后停用。

（2）酚妥拉明：可用10～20mg酚妥拉明加入5%的葡萄糖溶液250～500mL中静脉点滴，每天1次，连用5～7d。

（3）6-氨基己酸：可将4～6g6-氨基己酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1～2次。

（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血药物，通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用。可将100～200mg的止血芳酸加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，每日1～2次；或将200mg的止血芳酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1～2次。

 （5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：可用酚磺乙胺0.25～0.50g，肌肉注射，每日2次；或将0.25g的酚磺乙胺加入到25%葡萄糖溶液40mL中静脉注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，每日1次。

 氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，有时可能会引起血栓形成。

 （6）巴曲酶（商品名立止血）：该药是由蛇毒中分离提纯的凝血酶，可以静脉注射或肌肉注射，成人每日用量1kU～2kU。

（7）其他药物：包括肾上腺色腙（商品名安络血）、维生素K1、鱼精蛋白等。

 鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅助治疗措施。止血药物的应用应注意个体化，特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。

3.非药物治疗

（1）支气管动脉栓塞治疗

支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情，创造条件进行手术时；②不适合手术，或者患者拒绝手术，内、外科治疗无效者；③咯血量不大，但反复发生者。

（2）经支气管镜治疗：尽管大咯血时进行支气管镜操作可能有加重咯血的危险，但在必要时仍不失为有效的诊断治疗措施。支气管镜操作前应做好充分的救治准备，应保证气道的畅通，最好建立可靠的人工气道。尽可能减轻操作引起的咳嗽。

（3）手术治疗：对于反复大咯血经积极保守治疗无效，24h内咯血量超过1500mL，或一次咯血量达到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者，可考虑急诊手术止血。

 4.并发症的防治

咯血并发症主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不张等，应注意及时通畅气道、扩容、抗感染等。

5.致命性咯血的识别与急救

致命性咯血是指频繁咯血可能引发窒息或已发生窒息。致命性大咯血的抢救流程见图。