轮转日记—呼吸科1（不同原因的咯血）

不同原因的的咯血病例学习

病例一：患者老年女性，因“间断咳嗽伴咯血3天。”

现病史 患者3天前无明显诱因出现阵发性咳嗽伴咯血，鲜红色，量约50ml，至当地医院就诊，自诉入院期间再次出现咯血，大量咯血，呈鲜红色，量约250ml，遂转入我院急诊就诊，昨日转运途中。再次出现间断大咯血，自诉总量约500ml，呈鲜红色，无凝血块，伴阵发性咳嗽咳频，急诊就诊，予垂体后叶素2u/小时泵入，停用抗聚药物，昨夜至今晨未出现大咯血，仍有咳嗽，咳痰，痰中带血，鲜红色，有凝血块，量约50ml，患者偶有胸闷，无呼吸困难，夜间可平卧，无胸痛，无发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，昨夜至今晨解大便7-8次大便成形，无黏液脓血便，无大便发黑，无尿频尿急，尿液颜色改变等。急诊拟“咯血查因”收住入院。病程中，患者神志清，精神一般，禁食，睡眠差，小便正常，近期体重无明显变化。

既往史 自诉既往“冠心病、心房颤动”病史30余年，既往长期口服“阿司匹林1片QD”，2周前加用波立维1片QD”抗聚治疗，既往“高血压病”病史十余年，口服“苯磺酸氨氯地平片1片QD”治疗，血压控制欠佳。既往“腰痛”病史（具体不详），间断口服“布洛芬”控制症状，既往“脑梗塞”病史十余年，目前未予治疗。父亲有肺结核病史。余无特殊。

急诊胸腹盆部CT平扫及支气管动脉CTA示：两肺多发磨玻璃密度影，感染?出血?2、左肺下叶高密度结节伴钙化及小空洞形成；3、动脉粥样硬化；升主动脉扩张；腹盆部未见明显异常；4、主动脉弓处发出细小动脉伸向肺门方向，可能为支气管动脉，未见明显扩张、迂曲；附见：T9椎体上缘片状高密度影，骨岛可能；请结合临床并随访

辅助检查：血细胞分析：白细胞计数：9.66×10^9/L↑；红细胞计数：3.45*10^12L↓；血红蛋白：106g/L↓；中性粒细胞比率：77.1%↑；淋巴细胞比率：18.7%↓；嗜酸性粒细胞比率0.2%↓；中性粒细胞计数：7.44×109L↑；急诊肝肾功能^急诊电解质：钾：3.48moL↓；钙：2.10mmo1/L↓；二氧化碳：19.4mmol/L↓；白蛋白：38.6g/L↓；丙氨酸氨基转移酶：53U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶：37U/L↑；葡萄糖：9.03mo/↑；急诊纤溶功能检査：凝血酶时间：16.7秒↑；纤维蛋白原：1.4g/L↓；纤维蛋白原降解产物：6.80mg/L↑；复查电解质：钾：3.34mmo1/L↓；钠：134.0mmol/L↓；病毒八项：乙肝e抗体：0.81s/co↓；乙肝核心抗体：5.36s/co↑；梅毒螺旋体抗体：13.31s/cot；梅毒螺旋体抗体：阳性（+）；结核感染T细胞检测：阳性（+）；测试培养管含量：860.85pg/mL；本底对照培养管含量（N：2.6pg/mL；阳性对照培养管含量（P）：>5000og/mL；快速动脉血气分析pH：7.473↑；钠离子：126molL↓；钾离子：2.8mol/L↓；抗核抗体、ANCA、体液免疫蛋白、心肌酶谱、CRP无明显异常。心电图示：1、窦性心律，大致正常心电图。予垂体后叶止血，输注冷沉淀改善凝血功能，补钾、吸氧、心电监测、化痰、调节肠道菌群，抗感染治疗，入院后患者未再出现咯血。

患者服用抗血小板聚集药物后出现咯血，CT未见支气管动脉异常。患者TSPOT阳性，肺结核家族史，肺部CT见高密度钙化结节及空洞。考虑咯血原因：1.药物引起咯血？2.肺结核空洞咯血？

病例二、患者老年男性，因“间断咯血1年余，再发20天”入院。

现病史 患者1年余前无明显诱因下出现咳嗽，血痰，无发热畏寒，无胸闷胸痛，当地医院查CT提示“左肺占位”，就诊于当地医院，行肺穿刺活检后病理示肺组织内见大量慢性炎细胞浸润，结合患者检查，考虑结核可能性大，建议患者行诊断性抗结核治疗，患者拒绝，予抗炎、止血治疗，好转后出院。院外未再咯血，未特殊诊治。20天前患者再次出现咳嗽，暗红色血痰，无发热畏寒，至当地医院就诊，査胸部CT提示1.左肺下叶背段炎性病变可能：2.右肺中叶结节；3.右肺中叶及左肺舌叶纤维化灶伴支气管扩张；4.主动脉及冠状动脉壁钙化，血常规、CRP未见明显异常，排除相关禁忌，行支气管镜检查，术中见左下叶背段的外侧支见出血覆盖管腔，管腔内膜水肿，清理出血后见一可疑异物堵塞管腔，治疗上予头孢噻肟及左氧氟沙星抗感染、止血，患者症状较前缓解。现患者为求进一步治疗，至我院就诊，门诊拟以“支气管异物”收入我科。

病程中患者神志清，精神尚可，咳嗽，少量白痰，无发热畏寒，无胸痛心慌，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无双下肢水肿，无夜间盗汗，食纳睡眠尚可，二便如常，近期体重未见明显变化。

既往史 既往有“高血压病”病史3年，最高血压150/90mnHg，平素口服“吲达帕胺1片/早”降压治疗，自诉血压控制尚可；有“糖尿病”病史2年，平素口服“二甲双胍缓释片0.5g 2片/早”降糖治疗，自诉血糖控制尚可。

入院查血：白细胞计数：4.95×10^9/L；红细胞计数：4.73×1012/L；血红蛋白：150g/L；血小板计数：206×10^9/；中性粒细胞比率：61.0%；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间：18.0秒↑；活化部分凝血活酶时间：30.1秒；甲状腺功能全套ˆ男性肿瘤标志物筛查组套：细胞角蛋白19片段：4.06ng/mL↑；促甲状腺素受体抗体：1.78IU/L↑；胃泌素释放肽前体：86.3pg/mL↑；降钙素：12.6pg/m1↑；病毒八项：乙肝e抗体（发光）：0.46s/c↓；乙肝核心抗体（发光）：4.98s/c0↑快速动脉血气分析：pH：7.356；pC02：54.9mnHg↑；氧分压：70.7mmHg↓；碳酸氢根浓度：27.4mmo1/L↑；钾离子：3.3mmo/L↓；葡萄糖：6.0mmol/↑；粪便常规：隐血：阳性（+）；肝素结合蛋白：20.10ng/mL↑；曲霉菌免疫学试验：0.082；GM实验：16.565↑，呼吸道病原体IGM系列（9项）、真菌-D葡聚糖定量G试验、超敏C反应蛋白、心梗定量测定、尿常规、生化全套电解质检查阴性。

胸部CT增强示：1.左肺下叶背段支气管扩张伴腔内条片状异常密度影，请结合病史及纤支镜；左肺下叶少许渗出及索条灶（不符合新冠肺炎表现）；2.右肺中叶胸膜下结节；两肺气肿；右肺门及纵隔淋巴结肿大。

完善气管镜：于气管镜下清除气道积血，组织活检示多量退变真菌菌丝，曲霉菌不能除外。

结合患者病理，免疫荧光及曲霉菌GM试验，考虑患者曲霉菌感染，予伏立康唑400mgq12经验性抗真菌治疗，并予气管镜下冻取，1%伏立康唑400mg腔内灌注治疗。后患者出现发热，热峰38.5℃，伴间断咯血，查血炎症指标明显升高。医院获得性感染不能除外，完善胸部CT示：左肺下叶背段支气管部分闭塞，请结合病理。双肺散在感染较前片新发。

加用特治星4.5gtid静滴抗感染治疗，卡络磺钠40mg静滴止血治疗，后患者反复夜间咯血，量约15-20ml/次，鲜红色，予调整为卡络磺钠80mg联合速乐涓1ml静推止血治疗。

抗感染治疗三天后，患者体温逐渐降至正常，炎症指标较前下降，未再出现明显咯血，带药出院。

咯血常见原因

咯血鉴别

1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。

2、支气管扩张：多见于儿童和青年，大多继发于急性、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现为慢性咳嗽、大量浓痰和反复咯血。影像学ⅹ线检查可见囊状扩张的支气管表现为显著的囊腔，腔内存在气液平

诊疗流程

1.治疗原则

应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

对于咯血患者应尽可能卧床休息，大咯血患者要求绝对卧床，就地抢救，避免不必要搬动，以免加重出血。出血部位明确者应采取患侧卧位，呼吸困难者可取半卧位，缺氧者给予吸氧。原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因治疗，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮（商品名安定）2.5 mg，每日 2～3 次，或 5～10 mg 肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。保持大便通畅，避免因用力排便加重出血。

患者的饮食以流质或半流质饮食为主，大咯血期间应禁食，禁食期间应给予足够的热量，以保持体力。对于已发生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血症者，应给予氧疗，保持呼吸道通畅，防止窒息密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温和尿量等重要生命体征及咯血量，注意水电解质平衡，同时做好抢救窒息的各项准备工作。此外，如果咯血是由于药物或毒物引起的，应尽快停用抗凝药物，及时给予拮抗药物，必要时洗胃，进行血液透析及血滤治疗。

2. 药物治疗

（1）垂体后叶素：含有催产素及加压素，具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的 ，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。通常以5～10 U 垂体后叶素加入到 25% 葡萄糖溶液 20～40 mL，缓慢静脉注射，继之以 10～20 U 的垂体后叶素加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中，缓 慢静脉滴注，直至咯血停止后 1～2 d 后停用。用药 期间需要严格掌握药物的剂量和滴速，并严密观察 患者有无头痛、面色苍白、出虚汗、心悸、胸闷、腹 痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述不良 反应，应及时减慢输液速度，并给予相应处理。对 于同时患有冠心病、动脉粥样硬化、高血压、心力 衰竭及妊娠妇女应慎用或禁用。

（2）酚妥拉明：为 α-受体阻断剂，可以直接舒张血管平滑肌，降低肺动静脉血管压力，达到止血目的，主要用于垂体后叶素禁忌或无效时。可用1 0～20 mg 酚妥拉明加入 5% 的葡萄糖溶液250～500 mL 中静脉点滴，每天 1 次，连用 5～7 d。用药时患者需要卧床休息，注意观察患者的血压、心率和心律的变化，并随时酌情调整药物的剂量和滴速。

（3）6-氨基己酸：通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用，可将 4～6 g 6-氨基己酸加入到 5% 葡萄糖溶液 250 mL 中静脉滴注，每天 1～2 次。

（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血药物，通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用。可将100～200 mg 的止血芳酸加入到 25% 葡萄糖溶液20～40 mL，缓慢静脉注射，每日 1～2 次；或将200 mg 的止血芳酸加入到 5% 葡萄糖溶液 250 mL中静脉滴注，每天 1～2 次。

（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：本药能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并可增强血小板的聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果，可用酚磺乙胺 0.25～0.50 g，肌肉注射，每日 2 次；或将0.25 g 的酚磺乙胺加入到 25% 葡萄糖溶液 40 mL 中静脉注射，每日 1～2 次，或酚磺乙胺 1～2 g 加入到5% 葡萄糖溶液 500 mL 中静脉滴注，每日 1 次。氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，有时可能会引起血栓形成。

（6）巴曲酶（商品名立止血）：该药是由蛇毒中分离提纯的凝血酶，可以静脉注射或肌肉注射，成人每日用量 1 kU～2 kU。

（7）其他药物：包括肾上腺色腙（商品名安络血）、维生素 K1、鱼精蛋白等。

鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅助治疗措施。止血药物的应用应注意个体化，特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。

3. 输血

大量咯血造成血液动力学不稳定，收缩压低于90 mm Hg 以下者或血红蛋白明显降低者应考虑输血。如果患者存在凝血基因异常可考虑给予新鲜冻干血浆或重组凝血因子 VIIa，如果患者血小板减少也可以考虑单纯补充血小板。

4. 抗感染治疗

当考虑存在肺部感染时应同时给予抗感染治疗。

5. 非药物治疗

（1）支气管动脉栓塞治疗

（2）经支气管镜治疗：清除气道积血等

（3）手术治疗

参考文献：咯血诊治专家共识（2020-01）