呼吸科教学查房剧本

鉴于教学督导越来越严格，因此我们科以后迎检都进行慢阻肺教学查房。因为慢阻肺患者总会有，疾病相对比较简单，可以同时应对住培和全科的检查。实在没有病人，大家可以把自己爷爷或者父亲叫来医院装扮成患者。这是我根据一份在科病历编写的剧本。

这个剧本好在，不用在乎患者或者学生怎么回答，因为大家问题都差不多，带教老师照着剧本的思路说话不会有任何问题。不需要做太多调整。可以应对大多数检查。大家也不用纠结剧本中的差错或者不合理之处，毕竟只是一场秀。开场白目前已经不是检查重点，因为大家都聪明了，这上面出错的比较少，内容全都写在幻灯上，照着念就行。我们从进病房开始。幻灯模版因为全院统一，不是我做的，不便上传，不要问我要了。

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病床旁

管床规培医生开始汇报病史（可以参考首次病程的格式进行汇报）：

患者XX，男性，XX岁；因反复气紧1年余，加重伴下肢水肿1周入院。既往吸烟30年，每日吸烟20支，有“抑郁症”病史20年。患者年前开始出现反复发作的气紧，伴有咳嗽、咳痰；曾经在外院就诊，通过胸部CT检查诊断为慢性阻塞性肺病，给予抗感染、解痉平喘后好转出院，出院后长期家庭氧疗并使用吸入制剂；1周前患者无明显诱因再次出现气紧、咳嗽、咳白色泡沫痰，胸部CT检查提示慢支炎、肺气肿，双肺散在斑点条索影，双肺下叶肺大泡。我院急诊给予甲强龙抗炎以及利尿、解痉平喘、雾化祛痰治疗后，以“肺部感染”收入我科。

入科查体（注意：此时仍然是口头汇报入科查体时的情况），不要开始动手）：

 体温36.4℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压109/75mmHg。口唇无发绀，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，三凹征，桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。心律齐，未闻及明显杂音。服软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

带教老师开始发言，目的两个：1.补充询问病史；2.请管床规培医生示范查体，点出查体的目的。

X医生已经完成了患者病史采集，入院时也完成了体格检查，其中有一些遗漏之处。患者入院时已经有了一部分急诊的检查资料，包括胸部CT，因此我们脑海中已经有了一个初步诊断，那就是COPD急性发作，进行病史采集时除了要询问支持COPD的病史，还要询问用于评估COPD严重程度的病史，更要询问COPD鉴别诊断的相关病史，这往往作为现病史中的各种阴性症状出现，对于急性加重的诱因也没有深究，用“无明显诱因”一笔带过。

 带教老师开始询问患者：

你好，请问患者之前在外院使用的是什么药物呢？一直在用吗？这次发病前有没有停药。

患者回答：XXXXXXXX

带教老师向学生解释：

这是在查找患者急性加重的诱因。有些医院慢阻肺的治疗很不规范，有些患者用药时断时续，这是慢阻肺常见的急性加重诱因。所以一定要拿到患者准确的用药信息。有些患者用的药非常多，我们重点关注吸住制剂和口服激素，对于其他药物我们主要是关注它的副作用，比如很多自己磨成粉的中药含有激素成分。

带教老师继续询问患者：

请问你在家有没有使用制氧机或者呼吸机，晚上睡觉用吗？

患者回答：XXXXXX

带教老师向学生解释：

很多患者把吸氧、用呼吸机当成吃药一样，一天三次，每次2小时。不少患者慢阻肺控制不好的原因就是这些呼吸支持治疗设备不规范使用。我们尤其强调夜间睡眠时要用上这些治疗设备，因为这些慢阻肺急性加重很多时候是发生在夜间。

带教老师询问患者：

请问你这次病情加重之前有没有受凉、劳累的情况，最近有没有出现咯血、发热、胸痛、少尿这些症状呢？有没有吃饭喝水呛咳？有没有长期卧床不起的情况？有没有外出接触花粉的情况。

患者回答：XXXXXXX

带教老师向学生解释：这是在尽可能的查找患者COPD急性加重的诱因，除了不规律用药、不吸氧以外。患者近期新发的感染也是常见诱因，比如感染新冠、流感病毒。还有些患者是洗了个澡。有些患者是爬楼。有些患者是出去赏了花接触到了花粉。询问咯血、胸痛、发热、进食呛咳这些症状是出于鉴别诊断的目的，虽然患者的病史有1年以上，但我们更多精力要放在急性加重的1周以内。很有可能这个患者既往有慢阻肺，最近病情加重却是由于急性肺栓塞导致的，不能想当然的把所有问题都归咎于慢阻肺这一个诊断上。

带教老师继续询问患者：

请问你这段时间穿衣服累不累，能不能自己去上厕所，能不能爬楼梯？

患者回答：XXXXXX

带教老师先学生解释：这是在通过症状评估患者病情的严重程度，一个能爬楼梯的患者跟一个穿衣服都困难的患者诊疗方案都是有显著差别的。

带教老师结束补充病史采集，指示管床规培医生开始查体：

现在请X医生给患者查体，这次的查体不同于入院时的全身体格检查，也不同于专科检查。不是照搬教科书。这次查体需要体现出你的诊断、鉴别诊断和病情严重程度、治疗后病情演变的判断。

管床规培医生开始查体（不做具体要求，凑够3-5分钟的时间，一定要记住接触患者前后进行手消，手消次数宁多勿少）：

查看氧饱和度，对肺部进行视触叩听，进行心脏、腹部查体，注意观察下肢有无水肿情况。

管床规培医生汇报查体情况：

患者氧饱和度90%，肺部叩诊是过清音，呼吸音仍然比较低，但是比入院时要强一些，湿罗音也减少一些，应该是治疗后病情的变化。导致。心脏、腹部、下次查体都是阴性。目前没有发现有气胸、心衰、肺损伤这些疾病的相关体征。

带教老师点评查体：

经过之前的提示，X医生的查体相对刚才汇报的入院查体有了进步，我们可以知道他查体的目的是什么。氧饱和度是非常重要的体征，因为90%以下的氧饱和度意味着呼吸衰竭，很多同学不会在入院记录和首次病程中书写，因为氧饱和度不在模版里面。但目前呼吸科医生人手一个氧饱和度仪，比测血压、体温还要简单的查体手段。所以氧饱和度理应出现在查体里面。同学们经常忽略视诊的作用，觉得呼吸科查体都是听诊。其实视诊更为重要，因为视诊可以在医生接触患者的第一时间给出诊断意见。

带教老师手消后开始给患者查体，边做边说：

我们看看患者目前是不是有比较明显的胸式呼吸，吸气时有胸锁乳突肌收缩。这提示患者的辅助呼吸肌在参与呼吸。大家可以摸摸自己的胸锁乳突肌，你呼吸的时候你的胸锁乳突肌是不会明显收缩的，而呼吸困难的患者则会。胸部触诊时一定不要忘了先摸摸患者的腹肌，是不是听起来比较奇怪，胸部查体为什么要摸肚子？大家可以摸摸自己的肚子，你在呼气时肚子会不会紧张。你们再摸摸这个患者的肚子，呼气时是不是有腹肌紧张的感觉。这是因为患者有呼气性呼吸困难，呼气时会主动呼气，因此出现腹肌紧张。观察胸锁乳突肌和腹肌是快速判断患者是否存在呼吸费力的体征。我再听一下患者的“湿罗音”。

这个湿罗音我觉得是没有的，更像是一点干啰音。不过没关系，X医生在病程记录中如实记录自己的查体所见和上级医生的查体所见。查体的主观性非常强，所以不能直接说谁对谁错，也就不能强求每个人的查体要有一模一样的结论。但是通过比较的方式会拿到一个尽可能准确的查体结论。比如通过对比患者之前的呼吸音，我跟X医生的意见一致，患者的呼吸音确实跟之前比出现了一定的变化。

带教老师结束查体，手消，跟患者道谢。

示教室

带教老师先点评现病史和查体，PPT上同步显示。

这个现病史的问题就是病史采集的问题，刚才我们已经在床旁说过了。我们看看这篇现病史，看起来字数很多，其实有意义的字数很少。绝大多数内容都是诊疗经过。没有体现出鉴别诊断，没有体现出病情严重程度，没有仔细探讨急性加重的诱因，没有体现出对急性加重的足够重视。

这份入院时的体格检查写得言简意赅，把重要的阴性体征和重要的阳性体征都写进去了。但是缺少至关重要的氧饱和度。经常有医生不顾患者呼吸困难，慢悠悠的问病查体。见到患者就马上检查氧饱和度，可以避免出现这种不合理的情况。

管床规培医生汇报辅助检查结果，结果同时会在PPT中显示。（汇报时学生自由发挥，但尽量不要完全照着PPT念）

患者入院时做了一系列的检查。血常规：血红蛋白浓度153g/L、白细胞计数12.77*10^9/L1、血小板计数168*109/L、中性粒细胞百分率78.1%1、淋巴细胞百分率13.1%，、中性粒细胞计数9.97*109L↑、淋巴细胞计数1.67*109/L、全血超敏C反应蛋白7.67mg/L↑。B型钠尿肚227.350pg/mL1。降钙素原0.07ng/mlt。肝功：谷草转氨酶47.7IU/L1、谷丙转氨酶176.9IUL1、白蛋白38.6g/L↓。D-二聚体0.85mg/L、纤维蛋白原4.44g/L↑。心电图：1.窦性心动过速，心率106次/分。2.ST-T异常改变。3.可疑右心室大。4.Q-T间期延长。胸部CT:1、双肺呈慢支炎、肺气肿样改变，双肺少许斑点片、条片及条索影，提示感染伴部分陈旧病灶：2、双肺下叶肺大泡形成；3、主动脉壁钙化，心包增厚；纵隔多发小淋巴结：4、扫及肝内钙化灶。

带教老师点评辅助检查结果，开始互动，体现出分层教学的理念：

请规一的XX医生说一下，这个辅助检查记录有什么问题。

XX医生回答：这个检查辅助检查记录的比较繁琐，有一些没有太多临床意义的检查结果也记录了进去。比如淋巴细胞比例、肝内钙化灶、血小板计数等等，我觉得可以尽可能简单一些，方便大家能够第一眼发现患者的主要问题。

带教老师：请规二的XXX医生结合目前为止得到的信息给出你的诊断意见。同时帮助大家解读一下这个略显繁琐的辅助检查结论。

XXX医生回答：这个患者病史、体征、辅助检查都符合慢阻肺急性发作的表现。辅助检查中白细胞和中性粒细胞比例有升高，提示感染是患者COPD急性发作的诱因。胸部CT没有发现有明确的肺部渗出，说明急性加重跟肺炎没有太大关系。凝血都没有太明显的异常，结合病史不太考虑肺栓塞。心电图、BNP提示患者心功能受损，这跟患者的呼吸困难症状肯定是有相关性的。但心功能受损应该是继发于严重的COPD，右心衰为主。目前没有明确的支持左心衰的证据。

带教老师发言：XXX医生总结的很好。接下来我们请X医生总结这个病例的特点。给出你自己的诊疗意见。

X医生总结病历特点，同时在PPT上显示，尽量不要完全照着念。要念出英语单词，以体现“双语教学”。

患者老年男性，起病缓，病程长；2既往长期吸烟30年，约20支/天、未戒烟。有“抑郁症”病史20年。反复咳嗽、咳痰、气紧1+年，既往诊断为慢支炎肺气肿，长期家庭氧疗并使用吸入剂治疗，未正规随访，此次症状加重伴活动耐量明显下降。三凹征、桶状胸，肋间隙增宽，胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。胸部CT：慢性支气管炎，双肺气肿表现。目前诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease）。

需要进行的鉴别诊断包括心衰、肺损伤、气胸、肺炎、心率失常、冠心病，目前的症状、体征、辅助检查都不太符合这些需要鉴别的疾病。所以目前的治疗方案围绕慢阻肺急性加重进行。

带教老师开始点评：

到目前为止，同学们有没有觉得比较奇怪的地方？大家知道诊断慢阻肺最重要的辅助检查是什么吗？肺功能。请实习同学回答下诊断慢阻肺的肺功能标准是什么（学生回答XXXXX）。好，为什么这个患者不做肺功能呢？

X医生回答：因为患者病情较重，轻度活动后就累，无法配合肺功能检查，所以就没有肺功能。

带教老师继续点评：

这就是“奇怪之处”的原因，患者病情重，无法配合肺功能检查。X医生的鉴别诊断中没有体现出病情的严重程度。这种不符合诊疗常规的“奇怪”的事情是要写进病历的。

患者入院后做了血气分析，我们看看血气分析的结果（同步显示在电脑上）。pH 7.47 PCO2 58mmHg，PO2 70mmHg，SO2 95% lac 4.2mmol/L,Glu 11.8mmol/L,HCO3- 42.2mmol/L, HCO3- STD 36.9mmol/LBE 18.5mmol/L，氧合指数 303(吸氧浓度 2L/min）现在请规一的XX医生进行解读。

XX医生解读：XXXXXXX

带教老师点评：这个血气分析结果不是很典型，因为患者吸氧了，急诊也给予了药物治疗。PH偏碱、二氧化碳偏高，看起来是个原发性代碱合并继发性胡酸。但如果结合患者的病史很诊疗经过，我们可以推测出患者是个呼吸性酸中毒治疗后病情改善的血气。二氧化碳很快降了下来，但是通过肾脏代谢的碳酸氢根没有很快降下来，所以血气看起来像个原发性代碱了。

接着我们再看看大家最头痛的胸部CT。请规二的XXX医生解读一下胸部CT。

XXX医生解读：XXXXXX

带教老师点评：这个胸部CT对同学们来说比较难，又比较简单。简单是因为患者肺部其实没有明显的问题，难是因为同学们不敢直接说“未见明显异常”。在慢阻肺的诊断中，胸部CT不是为了确诊，而是为了鉴别诊断。慢阻肺中最重要的诊断标准是“排除其他疾病”。胸部CT就是起这个作用。我们从这个胸部CT可以看出，患者没有肺部渗出，没有肺部占位，至少可以把肺癌和肺炎给排除。同学们在读胸部CT时不要想着“我要通过看胸部CT诊断是什么病”。而要想着“患者目前考虑诊断XXX疾病，我要通过胸部CT判断是否符合，或者不符合XXX诊断。”这样可以降低同学们学习胸部Ct的难度，同学们也就“敢于”解读胸部CT了。

现在继续请X医生给大家介绍后续的诊疗计划。

管床规培医生：XXXXXX

带教老师：这个计划制定的非常详细。但是重点不够突出。这个患者重点药物是抗生素和激素、支气管舒张剂的使用。因此需要把药物名称、剂量，预计用药时间都要写进去。而且计划中没有体现出对于肺栓塞的预防。目前全院所有患者都要进行深静脉血栓风险评分，同学们一定要引起足够的重视，在鉴别诊断、诊疗计划中得到体现。这个患者应该是属于血栓高危人群，我没有看到你的预防性抗凝计划，如果你觉得不用抗凝需要说明你的理由。

回顾小结

今天我们从一例咳嗽、咳痰伴活动后呼吸困难的患者入手，复习了慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断、相关检查及治疗原则，希望大家学有所获。

今天查房中给你印象最深的一点是？

X规培医生：XXXXXX

今天查房中你学到了哪些新知识？

XX规培医生：XXXXXX

今天查房中哪些知识你觉得还想多了解一点？

XXX规培医生：XXXXXXX

带教老师根据情况回应。

课后小测验（PPT同步显示）：

该患者氧疗的指尖血氧饱和度目标值是多少？（）

慢阻肺的肺功能诊断金标准是（）

AECOPD的并发症有哪些？

AECOPD的糖皮质激素的疗程是多少天？

课后思考

1.AECOPD的最新定义？

2.AECOPD严重性的评估？

3.AECOPD的血气分析特点？

4.AECOPD抗生素应用的指征与选择？

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1.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 2023

2.Global Strategy For Prevention, Diagnosis And Management Of COPD: 2023 Report