干货分享|怎样能快速的掌握肺结核？

了解肺结核，咱们有必要先了解一下它的流行病学

据WHO报告,全球现有肺结核病人约2 000万,

每年新发病例800万~1 000万，每年死于结核病约300万

全球有1/3人口已被结核杆菌感染，值得注意的是

全球90%的结核病人在发展中国家。

获得性免疫缺陷综合征世界性的流行不仅增加结核病内源性复燃的发病机会,

也增加了外源性再染的危险,加速了结核病疫情的恶化。

据报道结核病是HIV(+ )者的第一杀手(32%)。

此外,耐药及耐多药结核病(至少同时耐异烟肼、利福平两种或以上)

也已成为当前结核病控制工作中的重大威胁,

2006年WHO估算，全球耐多药结核病病例(下称MDR-TB)有100万,

每年MDR-TB新病例有30万~60万。

尤为严重的是在MDR-TB病例中4%~19%病例为严重耐多药结核病(XDR-TB),

即同时还对二线抗结核药物中的一种新氨基糖苷类和一种喹诺酮类药物耐药，

无疑MDR-TB,XDR-TB将严重威胁全球结核病控制规划的实施。

我国是世界.上结核病高疫情国家,是全球22个结核病高负担国家之一,

结核病人总数仅低于印度而居世界第2位。

据2000年全国结核病流行病学抽样调查报告，

活动性肺结核患病率为367/10万,涂阳肺结核患病率为122/10万，

菌阳肺结核患病率为160/10万,估算全国有450万活动性肺结核病人。

2003年我国6个省的耐药监测结果表明,

在新发病例中MDR-TB占2.1%~10.4%,在复治病例中则占17. 5%~36.6% ,

表明我国结核病疫情是十分严峻的。

那么什么是肺结核

通俗来讲就是由结核分枝杆菌感染导致的肺部疾病

根据结核杆菌致病机理，

有以下几大特点

①抗酸染色阳性：

抗酸染色，就是在痰涂片时

红色的染色不能被酸性溶剂脱掉

所以在显微镜下，结核杆菌是呈红色的

这也是区分结核菌与普通细菌的重要方法

一般处于临床和考试当中

看到抗酸染色阳性，就优先考虑结核，这是临床思维方式

结核杆菌耐酸、耐碱、耐干燥

但它对紫外线比较敏感

所以，以后建议结核病患者

吐痰的时候，别太文明

别吐在阴暗的角落

吐在太阳底下，容易被晒死

②生长大多缓慢

普通细菌几分钟就可以繁殖一代

而结核杆菌需要14-20小时才可以

所以结核杆菌培养时间较长

痰培养时间需要2-8周

③菌体含有脂质，喜氧

结核杆菌中，40%的是脂质成分

脂质多，坏死以后就形成奶酪样物质

叫做干酪样坏死

结核杆菌喜欢氧气充足

所以好发于通气较好的地方

结核菌入侵肺组织后

肺内的巨噬细胞就会将其吞噬

巨噬细胞吞噬结核杆菌后，体积逐渐增大

就变成了上皮样细胞

多个上皮样细胞融合在一起

就成了朗罕巨细胞，这是结核病一个典型细胞

在人体中

巨噬细胞对结核的杀敌能力有限

如果遇到大量的结核杆菌，巨噬细胞就超负荷工作了

结核菌被藏在了巨噬细胞内

这时候T细胞搞破巨噬细胞

才能更好的打败结核杆菌

但是，机体产生针对结核的特异性T细胞需要4-8周

T细胞加入消灭病毒的行列后

就此形成IV型超敏反应

所以IV型变态反应，约4-8周才有

它能释放各种细胞因子

杀灭结核杆菌的同时

也导致了肺组织的局部炎症反应

出现局部肺组织细胞破坏

虽然结核菌就被大量的杀死了

但是，组织细胞也破坏多了

结核菌中50-60%是脂质

他死了以后，就像奶酪一样

加上坏死组织一起

就形成了结核特征性的病理改变

干酪样坏死

干酪样坏死也含有大量的结核杆菌

他在液化之后，随着患者排痰排到外面

成了一个重要的传染源

肺结核结核杆菌怎么进入肺的呢

这就很倒霉了

你跟一个患结核病的朋友聊着聊着

突然他男朋友想她了，一个喷嚏

或者一声咳嗽，结核杆菌喷你一脸

然后，一口老痰，“pia”的吐在地上

干燥之后，结核菌开始浪了，四处飘散

然后被吸入到肺里面

这就是飞沫传播，气溶胶懂的吧，就是口水沫子

所以

结核病最重要的传播途径：飞沫传播

主要传染源是：结核病人

在这里纤维空洞型结核病人最强

实际上，我们每天都在吸入结核杆菌

但是我们大部分人都没有得病啊

一般两个原因

要么结核菌毒力不够，

要么你免疫力强大

结核菌进入体内就被巨噬细胞干掉了

当人体免疫力降低的时候

结核菌就大量繁殖，这样就得病了

肺结核，有点不一样

初次感染和再次感染

机体对其反应性不一样

所以分为原发性肺结核和继发性肺结核

原发性：

人体初次感染结核杆菌（多见于儿童）

继发性：

人体再次感染结核杆菌（多见于成人）

一、原发感染

原发性肺结核

当机体免疫力低，或者结核杆菌毒力强大时

这时候，结核杆菌就开始在肺内繁殖

逐渐形成了一个庞大的结核杆菌家族

群居在肺里面，形成一个原发灶

原发灶里面细菌沿着肺内淋巴管流向肺门

造成淋巴管炎和肺门淋巴结肿大

这就是“原发综合征”

阅片时看到肺门淋巴结肿大的结核

就要想到原发性肺结核

原发感染好发于：

上肺下部和下肺上部

原发性肺结核发生后

3种结局

1、自愈

2、恶化加重

3、结核菌休眠

摆在原发感染面前的3条路

选择走哪条，就看主人的免疫了

①自愈

绝大部分的原发性肺结核

在自身免疫力的加持下，自己好了

被结核感染了，自己都可能不知道

好了以后不留任何痕迹

或者留下一根条索状阴影

N年之后，体检才发现肺里面有根条索阴影

原发感染恶化加重 

如果免疫力低下、营养不良

免疫系统法力不够，干不过结核

这样结核杆菌在肺内大量的繁殖

结核杆菌可以顺着血行播散

播散得满肺都是小结核病灶

从而转化为第二种结核类型

二、急性粟粒性肺结核

（急性血行播散型肺结核）

血行播散，高科技播种，就是均匀

所以胸片上表现为

大小、密度、分布“三均匀”

就像这样

X线胸片，就长这样

搞得满肺都是结核

病人结核中毒症状非常重

发病急、高热、寒战、头痛等

他是原发感染最严重的恶化表现

因为血液里面有结核菌

可以随着血液循环进入大脑

造成结核性脑膜炎

所以

急性粟粒性是最严重的肺结核类型 

但是慢性粟粒型肺结核是“三不均匀”

那又是为什么呢？

因为通过一些时间

有些结核结节好了

有些结节融合在一起，变大了

原发感染结核菌休眠

主人免疫力不强不弱

杀死了大部分的结核杆菌

有部分没有被杀死

但是也不繁殖，进入了“休眠状态”

这个休眠期，可以短期发病，也可以休眠几十年

当人体免疫力降低的时候

便开始大量的繁殖（再度活化）

从而导致三种类型肺结核：继发性肺结核

三、继发性肺结核

除了上面说的休眠菌死灰复燃以外（10%）

还有，再次吸入结核杆菌也可以导致

继发性结核病因：休眠菌活化+再次感染

原发性肺结核得了跟没得一样

患者几乎没有什么症状

继发性肺结核就不一样了，继发的特点是

有明显症状+容易排菌(非一定)

继发性好发于

通气较好、血流少的

上叶尖后段和下叶背段

此时发生继发性肺结核（再次感染）

人体的IV型变态反应已经建立

此时的人体不再是空虚状态

而是有着

巨噬细胞和致敏T细胞共同御敌

结核为胞内感染

已经进入细胞内

T细胞先炸毁被感染细胞

让结核杆菌从细胞里面出来

然后利用其细胞因子和召集巨噬细胞

将结核杆菌杀灭

结核菌被大量杀死，肺组织也被大量破坏

所以形成了渗出、增生、干酪样坏死等改变

结核病病程较长

因此经常渗出、增殖、硬结、钙化并存

渗出：

机体免疫力低，炎性渗出多

局部坏死不严重

增生：

细菌少或免疫强，

刺激了纤维组织的增生

表现为结核结节或纤维空洞

干酪样坏死：

免疫力和细菌毒力都强大

结核菌中含有大量的脂质（50%）

死了之后，就像一团奶酪

所以叫干酪样坏死

①浸润性肺结核

最常见的继发性、活动性肺结核

在结核的早期或者人体的免疫力低下

此时双方刚刚交战或交战不激烈

局部破坏不严重

以渗出、干酪增殖病变为主

所以在胸片上表现为

斑片状的浸润影、中间有干酪坏死

这个时候如果能及时治疗

渗出性病变可以吸收，不留痕迹

坏死的部位，可以钙化或纤维化

②结核球

上面说到

浸润性肺结核有小的干酪样坏死

治疗不及时，随着时间的推移

坏死区域不断扩大

这时候就会形成一层

纤维组织包绕干酪样坏死灶

这样就形成了结核球

结核球大小一般在2-4cm

外面是纤维膜，中间是干酪样坏死

结核球跟肺癌的胸片比较相似

都是类圆形高密度影

怎么鉴别呢？

结核，病变不止这一点点范围

肺癌↑

他周围肯定还有被结核感染形成的小结核球

一个大结核球，周围无数个小球

叫做卫星灶

这是结核球的重要特点

③空洞性肺结核

浸润性肺结节中央的干酪样坏死继续扩大

干酪样坏死物质没有被包裹

而是液化之后，经气管排出去了都变成水流出去了，这里就留下一个洞

这就是空洞性肺结核（急性空洞）

急性空洞，因为病程较短

洞壁的纤维组织还没有来得及大量增生

所以，它是没有明显洞壁或者洞壁很薄

所以又叫做“薄壁空洞”

急性空洞可以通过

洞壁的肉芽组织增生逐渐闭合

如果很长时间不愈合，那就成了

纤维空洞性肺结核

④ 纤维空洞性肺结核

它是因为急性空洞长期不愈，反复感染

造成洞壁的纤维组织慢性增生所致

空洞内有一层厚厚的纤维

（可达1cm以上）

洞的内壁上有一层干酪样坏死

里面含有大量的结核杆菌

此时，空洞又与支气管相通

所以又叫做“开放性肺结核”

患者长期排出大量含有结核杆菌的痰液

这里一口，那里一口，满大街的结核菌

所以

纤维空洞型是传染性最强肺结核

如果空洞内有大的血管

然后也被干酪样坏死腐蚀了

患者可以发生大咯血、甚至窒息

因为继发性结核好发于上肺

空洞的纤维组织收缩、牵拉

这样就把肺门拉上去了

下面的肺纹理（支气管、血管）就被拉直了

从而，肺纹理呈现“垂柳样”改变

如果病变波及胸膜

这时候肺组织塌陷

纤维组织牵拉纵膈上的胸膜

所以使纵膈向患侧移位

嘿，问题来了

空洞性肺结核与纤维空洞性肺结核

他们都是干酪样物质液化排出形成一个洞

液化之后的痰液都含有活的结核杆菌

他们都有传染性

但是

空洞性肺结核存在时间短

要么通过治疗好了

要么经过一段时间

成为慢性纤维空洞性肺结核

慢性纤维空洞肺结核长期慢性排痰

你说，他传染性强吗?

所以，纤维空洞性肺结核传染性最强

粟粒性肺结核和干酪样肺炎

也是严重的肺结核，中毒症状重

那他们为什么传染性不是最强的？

那是因为他们没有大量干酪样坏死液化而排痰

不到处吐痰，当然传染性小咯

⑤ 干酪样肺炎

如果浸润性肺结核向周围继续浸润

慢性纤维空洞的痰液通过支气管广泛播散

加上人体的免疫力又不行

这样就搞得一大片肺组织感染了结核菌

肺组织出现渗出和干酪样坏死

波及整个大叶的时候，X线呈现磨砂玻璃样

波及小叶时，出现斑片状的阴影

短期内结核菌大量繁殖

波及一大片肺叶

所以病情危重

中间可以出现很多小的干酪样的坏死灶并溶解

这样肺上面就出现很多小洞洞

就像被虫子咬过的菜叶一样

影像表现为“虫蚀样空洞”

这种空洞没有壁，也叫无壁空洞

综合上述

继发性结核就包括5种形态

结核性胸膜炎

如果结核继续发展，波及到胸膜了

把胸膜也搞得结核了

这就是结核性胸膜炎

如果胸膜没有炎性渗出

那就叫做干性胸膜炎

听诊时，就可以听到胸膜摩擦音

如果搞得胸膜炎性渗出

这时候就可以有胸腔积液

就可以从片子上看到胸腔积液

还有一种结核，叫做

菌阴肺结核

从名字就可以看出来

菌阴，就是痰液细菌检查阴性

3次痰涂片+1次痰培养都是阴性的

但是，他却有结核的症状和胸片表现

抗结核治疗又有效

主要原因是因为不排菌

结核菌在肺组织内，没有跑出来

所以这种病人传染性较低

上面说到了各种结核的类型

那么，得了肺结核会有哪些表现呢

肺结核的临床表现 

呼吸系统表现+结核中毒症状

呼吸系统表现：

咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难

结核中毒症状：

午后低热、盗汗、消瘦

咳嗽咳痰：

是肺结核最常见症状

是结核菌和痰液刺激所致

咯血：

约1/3～1/2的患者有咯血

结核破坏肺组织的血管

胸痛：

结核累及胸膜时可表现胸痛

随着呼吸运动加重，屏住呼吸减轻

呼吸困难：

干酪样肺炎和大量胸腔积液患者

大面积肺组织破坏或胸水压迫肺组织

有典型结核病的临床表现

我们高度怀疑肺结核

但是，该做哪些检查呢？

肺结核的辅助检查

首选：X线胸片

确诊：痰检（痰涂片 痰培养）

金标准：痰培养

① X线胸片

肺结核，肺部应该有改变吧

所以，病人首先拍个胸片

看看到底是肺炎还是肺结核的改变

你不能一来就给人做痰检

如果人家是一个肺炎呢

②痰结核分枝杆菌检查

胸片上也高度怀疑肺结核

我们再进一步确诊 — 痰检

取一点痰，涂在玻片上染色

观察是否有红色的结核杆菌，这叫痰涂片

这个操作简单

如果患者这口痰中结核菌很少呢

所以不太敏感

如果痰涂片是阴性

但又高度怀疑结核

我们就可以用敏感性更好的痰检

痰培养

取点痰，放在培养基中让他繁殖

如果培养出结核杆菌

痰培养阳性是诊断结核的金标准

只是

结核菌14-20小时才繁殖一代

所以培养时间需2-8周

③结核菌素试验―PPD试验

上面说到感染结核后

4-8周可以建立IV型变态反应

PPD就是利用这个IV型变态反应

把结核菌素注入前壁内侧的皮下

这时候，人体免疫细胞（致敏T细胞）

就发现了敌人，并开始攻击

48～72h后，搞得这一块红肿、硬结、起泡

我们判断阳性与否，要看硬结的大小

硬结直径≤4mm为阴性

5～9mm为弱阳性（+）

10～19mm为阳性（++）

≥20mm或虽＜20mm

但出现水泡、淋巴管炎为强阳性反（+++）

人体感染结核杆菌后

4-8周才建立IV型变态反应

才可以出现PPD试验阳性

换而言之，第一次感染结核

4-8周内，PPD试验是阴性的

结核菌素试验阳性

说明体内的T细胞已经认识结核菌了

（T细胞已经致敏）

说明他有过结核菌感染或者注射过卡介苗

所以说他只能检出结核菌感染

并不能诊断结核病

有可能是以前感染过

有可能感染了结核，但未发病

或曾经注射过卡介苗

如果强阳性，可以作为辅助诊断依据

那么，怎么诊断结核病呢？

①发现可疑症状：

咳嗽咳痰>2周，伴低热盗汗

②拍X线胸片

无活动性肺结核

胸片表现为钙化、纤维化，不用治疗

活动性肺结核

表现为斑片影、空洞等，必须治疗

③是否排菌

有些结核病患者，没有痰，不排菌

痰检阴性也不能排除肺结核

有些结核（如空洞性）有排痰就有排菌

这时候必须要行痰检

这时痰检是确诊手段

也是确定是否传染的唯一方法

诊断搞定，治疗才是关键

结核杆菌有一个天生的缺陷

就是缺乏碱基配对修复机制

就是在繁殖的时候容易出现畸形

这个畸形就是变异的耐药菌

所以结核比较容易耐药

为了减少耐药，增强疗效，需要多药联用

首先我们认识一下

5种常用一线抗结核药

首先需要说明一个问题

抗结核药物分为细胞内外

这个细胞是指肺里面巨噬细胞内外

而非被感染的肺组织细胞

结核菌是胞内感染

抗结核药是进不去的

必须要靠T细胞打穿肺组织细胞

把结核菌放出来，让巨噬细胞等吞噬

异烟肼简写（INH或H）记忆方法

异字的下面像个H

利福平简写（RFP或R）记忆方法

利的英文前面两个字母Ri

Ri的发音类似利

吡嗪酰胺简写（PZA或Z）记忆方法

吡字有点像内眦的眦（Z）

链霉素简写（SM或S）记忆方法

铁链的形状像S

乙胺丁醇简写（EMB或E）记忆

乙字的读音类似E

以上简写大家务必记住

考试中，治疗方案中

很多都是用的字母简写

还有一个重要考点是以上5种药的副作用

大家背一句口诀就行

常用抗结核药副作用口诀

以后一周练听力，利肝安胃肠

以（乙胺丁醇）后（球后视神经炎）

一（异烟肼）周（周围神经炎）

练（链霉素）听力（听神经损害）

利（利福平）肝（肝功能损害）

安（吡嗪酰胺）胃肠（胃肠道反应）

杀菌部位口诀

一副全装逼的脸，内勤员工丁毅搞混外恋

异福（异烟肼、利福平）全（内外均杀）装逼

内勤（吡嗪酰胺）丁（乙胺丁醇）毅（抑菌）

外（细胞外）恋（链霉素）

最后讲讲

肺结核的治疗

只有活动性肺结核才要治疗

就是影像上表现为斑片浸润影、空洞

如果是钙化、纤维化的非活动性

那就不用抗结核治疗

结核是一种慢性胞内感染

有纤维空洞，药物难以进去

所以用药时间相对较长

结核菌又比较容易变异而耐药

所以需要几种药物联合使用

这个内容有点难记，但是每年必考

所以建议大家多看一遍

结核病治疗的10字原则

必须牢记

早期、联合、适量、规律、全程

记忆口诀

招联是贵圈

规范抗结核治疗分为

初治方案和复治方案

初治：

第一次抗结核治疗，

或第一次规范治疗尚未结束

复治：

第一次抗结核失败了

或者

治疗好后再次复发的

每一种方案中分为

强化阶段和巩固阶段

强化

就是用4-5种药强攻结核

巩固

用2-3种药巩固战绩并最终消灭结核

1、 初治方案

2HRZE / 4HR 

大家尽量记忆字母2HRZE/4HR

这个方案中的字母代表什么知道吧

不会的话，去看上面的记忆方法

“/”前面是强化阶段，后面是巩固阶段

“2HRZE”的意思就是

就是HRZE吃2个月作为强化阶段

“4HR”就是

就是HR吃4个月作为巩固阶段

整个疗程总共4+2=6个月

因为结核药能延长结核菌的生长期

所以还有一种1周3次用药方案

方案是一样的，只是1周吃3次就够

就是在每日服药方案的

每个字母后面加个“3”就行了

一周三次方案是：

2H3R3Z3E3/4H3R3

2、复治方案

2HRZSE/6-10HRE

复治是治疗失败或复发

说明结核杆菌不一般，很有可能耐药

所以建议首先做药敏试验

而且要在初治方案中加药

强化阶段加“S”链霉素

巩固阶段加“E”乙胺丁醇

巩固时间也要延长

所以复治方案是

2HRZSE/6-10HRE

他也有一个1周3次服药方案

也是在每日方案的字母后面加“3”

2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3

总结：

初治方案：2HRZE/4HR

复制方案：2HRZSE/6-10HRE

(前面加S，后面加E，巩固时间加长)

一周3次方案，字母后面加“3”即可

有些严重的肺结核（急性粟粒性）

结核中毒症状重，如高热等

为了改善全身症状

可以使用糖皮质激素抑制炎症反应

因为糖皮质激素有免疫抑制作用

必须在有效使用抗结核药物的前提下

否则把免疫抑制了，结核菌会繁殖更快

还有一个

肺结核破坏肺的血管

可以造成大咯血

首选垂体后叶素治疗

它能收缩肺小动脉，肺血流减少

从而达到止血的目的