心脏骤停复苏后低温治疗

一、适应证

1、心脏骤停经过心肺复苏自主循环恢复（ROSC）

2、复苏后1小时GCS评分<8分

3、核心温度>36℃

4、血流动力学稳定，无论有无支持因素

［心脏骤停后目标体温管理专家共识推荐（以下简称共识）：无论是否为心源性CA(包括初始心律为可除颤心律或不可除颤心律的院外CA以及院内CA)，成人患者ROSC后仍然昏迷(对于指令无反应者)，尽早开始TTM。］

二、禁忌证

1、明确的不复苏意愿、疾病终末期或基础状态差

2、意识障碍的原因与呼吸心跳骤停无关（如脑出血或脑梗死后呼吸心跳骤停，是否适合低温治疗？）

3、出血倾向：活动性出血，INR>1.7，APTT>1.5倍参考值，PTL<50×10∧9/L（低温状态下存在低凝）

4、MAP<60mmHg,持续超过30分钟或需要1种以上血管活性药物

5、持续低氧血症，SpO2<85%持续超过15分钟

6、难以控制的心律失常

7、妊娠

［共识推荐：TTM没有绝对禁忌证。严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克是TTM的相对禁忌证。］

三、低温诱导阶段

1、降低核心体温的方法：放置核心体温监测装置，并推荐使用具备反馈调节功能的降温设备。

（1）静脉输注冰盐水：降温效果不理想，体温波动大；30分钟内大约要输注1000ml冰盐水，明显增加液体负荷，可能诱发或加重肺水肿；并发症多，目前临床上已不常用。

（2）血管内降温

（3）体表降温垫降温

2、目标控制温度：心脏骤停复苏后低温治疗的最佳目标温度尚无统一意见，指南推荐将核心温度控制在32-36℃，常控制在32-34℃。

3、低温诱导阶段的核心：快速降温。

4、低温诱导阶段的监测重点

（1）监测尿量，适当补液

（2）监测电解质，适当补钾补镁

（3）监测心律

（4）监测血压

四、低温维持阶段：指南推荐低温维持时间至少24小时。

1、核心是维持体温，减少波动。

2、监测重点：监测尿量，适当补液；监测电解质，适当补钾补镁。

五、复温阶段：设置复温的目标温度，复温速率0.1-0.25℃/h（也有说复温速率不得超过0.2℃/h）。

1、核心是缓慢复温；复温时间较短（＜16h），会有颅内压反跳性增高的危险，这是复温期间死亡的主要原因。

2、监测重点

（1）监测尿量，适当补液/利尿

（2）监测电解质，纠正电解质紊乱

（3）监测心律

（4）监测血压

（5）监测血糖

六、正常体温维持阶段：防止“反跳性”高热，避免高热加重器官功能损伤。

七、低温治疗的并发症

1、寒颤：在低温诱导阶段容易出现，降温速度越快，目标体温越低，可能越容易引起寒战。

寒战增加氧耗和代谢率，从而增加心肌耗氧量，影响降温效果。

镇静药、麻醉药、镁、肌松剂等药物可减轻或消除寒颤。皮肤保暖也是一种减轻寒颤的辅助方法。

2、多尿及电解质紊乱：低温时，由于下丘脑-垂体功能不良，导致抗利尿激素分泌不当综合征(SIADAH)；以及髓袢升支重吸收减少，以及甘露醇或其他脱水治疗药物作用所致渗透性利尿，均会引起尿量增多，即出现“冷利尿”。据文献报道，低温治疗尿崩症的发生率在40%-87.5%不等。

由于尿量增多，肾小管功能障碍，尿钾、尿镁、尿钙增加，导致血钾、血镁、血钙降低。而复温时由于细胞内的钾转移到细胞外等原因，容易出现高血钾。

治疗过程中注意监测出入量以及电解质，预防低血容量，纠正电解质紊乱。

3、血压波动

低血压经快速补液多可以纠正。

低温诱导期乳酸水平增加，最高可达5-6mmol/L，到达目标温度后乳酸水平稳定；如乳酸水平仍持续升高出现代谢性酸中毒，需要补液甚至使用血管活性药物。

4、血气改变：低温降低代谢率，从而使氧耗及CO2产量减少，所以机械通气参数需经常调整。

低温使血红蛋白-氧解离曲线左移，降低组织对氧的利用能力，导致代谢性酸中毒。另外低温时脂肪酸代谢增加，游离脂肪酸、酮体、乳酸增加，也导致代谢性酸中毒。

血气分析值是温度依赖性，如果血样在分析之前被加温到37 ℃，那么低温患者的血氧分压和血二氧化碳分压将被高估，而pH值被低估。为了检测精确，血样应在患者实际体温下分析，床旁即时测量可满足要求。

5、凝血障碍：低温能引起轻度的凝血功能障碍，体温<35 ℃时可引起血小板功能障碍，血小板计数轻度降低；体温<33 ℃时凝血酶和纤溶酶原激活物抑制剂的合成及动力学也可能受影响。

严密监测血小板和凝血功能，必要时输注血小板和血浆。

6、高血糖：低温能降低胰岛素敏感性及胰腺分泌胰岛素的量，导致高血糖，故需监测血糖并予强化胰岛素治疗，血糖多控制在4-8mmol/L。

复温阶段由于胰岛素的敏感性恢复，易出现低血糖。

7、感染的风险：低温抑制白细胞迁移和吞噬，同时也使促炎因子合成减少，从而抑制炎症反应。实际上这是低温保护性机制之一，但缺点是增加感染的风险。另外，低温引起的胰岛素抵抗和高血糖增加感染的风险；低温引起的皮下血管收缩也可增加伤口感染和褥疮感染的风险。

然而，低温治疗期间感染的一些常见迹象可(发热、C-反应蛋白和白细胞计数增加)缺如或被抑制。故应严密监控患者感染的临床表现及合理应用抗生素防治感染。

8、心律失常：最常见是心动过缓，还可出现PR间期或QT间期延长。

若随温度降低心率并未下降，需要检查镇静深度；心律失常不宜过多干预。

极少情况如需增加心率，建议使用异丙肾上腺素、多巴胺或临时起搏器，或将温度轻度升高，阿托品无效。

9、消化系统：包括呃逆、胃肠动力障碍、急性肝损伤、AMY升高、急性胃粘膜病变伴消化道出血。

多数情况下对症治疗即可，对胃肠动力障碍的患者可采取部分肠内营养和全胃肠外营养；消化道出血时可予质子泵抑制剂治疗。

10、药物清除：大多数酶介导反应的速度都是温度依赖性的，低温降低这些反应的速度，使许多常用药物的清除率降低，同时也影响了药物的效能。低温治疗的患者应充分考虑温度对药物代谢的影响，特别是血管活性药物、镇静和止痛药物。