病例积极肾穿刺明确病因还是保守治疗好？

张X，男，54，农民，176cm，62kg，BMI20

恶心、呕吐1天住院（2022.4.12），家属诉发病前吃了坏东西（当地诊所输液，否认静滴消炎针），入院时小便不多，少尿状态。

T2DM16年，胰岛素控制血糖，不达标，2021.7行糖尿病视网膜右眼摘除植入义眼。

入院查体：精神差，腹部压痛，肠鸣音弱。

腹部超声：双肾大小形态尚可，双肾实质弥漫性损害，皮髓质分界尚清，实质厚度＞1cm，左肾9.8cm，右肾9.6cm。

实验室检查：

2021.7.18血肌酐71umol/L

2022.4.12血肌酐568umol/L

2022.4.13血肌酐754uolm/L

2022.5.7血肌酐1000umol/L

肿瘤标志物CA125、19-9、CEA、AFP、PSA未见异常

抗核抗体谱、补体、免疫球蛋白、血管炎抗体未见异常

感染性疾病指标：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋未见异常

入院诊断：

1.肠梗阻；

2.慢性肾功能衰竭A ON C

糖尿病肾病

患者入院后有排气、排便，梗阻逐渐解除，但出现肺部感染症状，应用了哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星，因效果差，升级抗生素头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，因患者无尿，胃肠道症状重，2022.4.14置入右颈NCC，开始替代治疗，患者经补液、抗感染、血液透析替代等措施治疗后34天，胃肠道症状改善，肺部感染控制，但患者肾功能无恢复，仍然呈无尿状态，期间曾使用激素改善肾间质炎症反应。

治疗困惑：

①病人2021.7肾功能正常，2022.4.12发现血肌酐升高，很快进展至透析阶段，替代治疗后虽然胃肠道症状改善，但仍然无尿，积极肾穿刺好呢，还是继续等待？如果是小球出现了新月体性肾小球肾炎，不穿刺可能就耽误了，这种可能性有多大？

②患者刚开始存在肾前性因素，容量不足，尿量不多，补液量跟上后，尿量无恢复，肌酐进行性进展，肾性问题出来了，到底是小球病变的问题，还是小管间质导致的？

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