病例病例分享：肾破裂（上下极分离）保守治疗分享

本病例为我院医治外伤性肾损伤患者，我科收治 一名工地高处坠落伤导致右肾破裂（肾脏上下极分离），最终成功保留部分肾脏功能。以此病例分享肾破裂治疗的经验。

病例摘要

男性患者，年龄40岁，因“摔伤致右侧腰腹部疼痛6+小时”于2018-08-10日下午收治我科，院前急救腹部CT提示：右肾破裂，肾脏形态失常，局部较大血肿形成，血肿大小约10.0cm×9.4cm，肾门结构紊乱，肾蒂损伤可能，肾周及右侧腹膜后大量渗液及积血；肝脏右后叶、尾叶形态欠规则，密度稍增高，挫伤待排，肝周积液；入我科时患者生命体征平稳，安置三腔尿管后，引流尿液颜色呈暗红色并且冲洗出大量血凝块；急查白细胞计数 24.62×10e9/L、红细胞计数3.30×10e12/L、血红蛋白 106g/L、ALT 53U/L、AST 61U/L、胆红素未见异常。

治疗过程

入住监护室后，患者于8月11日开始出现肝酶升高，13日开始出现胆红素升高，同时出现间断性高热、皮肤巩膜黄染等情况；

待患者生命体征平稳后，完善患者腹部CTU提示：右肾破裂、上下极分离，肾内、肾周血肿，范围有所增大，但血肿密度较前减低；右肾上极强化减低，肾盂形态失常，延迟扫描，对比剂不规则聚集；腹膜后积血较前有所吸收；肝周积血基本吸收；右肾上极肾盂肾盏形态失常，局部对比剂聚集，与输尿管不相通，右肾下极肾盂肾盏显影尚可，输尿管全程显影，肾盂输尿管交界处稍显迂曲。

转入重症监护室后，患者血流动力学一直处于稳定状态，且尿液逐渐清亮；经积极抗感染、保肝支持对症治疗后，患者体温恢复正常、肝酶胆红素逐渐下降，血色素稳定在90g/L左右，感染指标恢复正常后转至我科继续治疗。

转至我科后，评估患者目前情况，患者右肾肾蒂血管未受到损害，右肾仍具有生理功能，暂不具有切除指征；遂于2018-08-31日在局麻下对患者行彩超引导下右侧肾周穿刺引流、右侧输尿管支架植入术；术后右侧肾周充分引流，复查腹部CT提示：右肾破裂，上下极分离；右肾区及输尿管走行区可见引流管，肾周血肿内可见引流管引流至右后腹腔外，且肾周血肿较前明显减小；患者术后恢复较好，安排保留右侧肾周引流管出院一月后返院复查。

 患者于2018-10-08再次入院，右侧肾周引流量每日约100ml左右清亮尿液；复查患者腹部CT：右肾上下极分离，肾内、肾周血肿积液较前有所吸收，腹膜后积血积液较前明细吸收；引流管同前。

   阅片可见右侧输尿管支架管于右侧肾盂外，遂安排在C臂下更换患者右侧输尿管支架管，调整位置后复查患者腹部CT；嘱患者出院，一月后返院复查视情况拔除右侧肾周引流管及右侧输尿管支架管；出院后患者右侧肾周引流量每日约10ml左右清亮尿液。

患者于2018-11-08拔除患者右侧肾周引流管，拔管后患者未诉腰部不适，引流管口拔除后也未见渗血渗液，于拔管后第二天完全闭合；经充分抗感染治疗后，患者于2018-12-26在膀胱镜下拔除右侧输尿管支架管，拔除后住院观察一天患者未诉不适，遂安排患者出院，嘱患者出院后3月返院复查；

    患者因个人原因推迟至2019-05-08日返院复查，此时患者无任何阳性症状体征，复查腹部增强CT提示：右肾上下极分离，右肾下份与左肾实质内强化一样，右肾上份实质强化稍减弱，右侧肾周未见异常积液及尿囊肿形成，造影剂基本由右肾下份肾盏经肾盂排出，右肾上盏未见显影，双侧输尿管走行自然，未见异常（如图）；至此患者保肾治疗成功，后期门诊随访。