休克｜容量复苏三角和流量复苏钻石

一、休克概念理解：

1、定义：休克是指机体有效循环血容量（急性循环衰竭）减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，可由多种病因引起。

2、本质：组织灌注不足导致组织氧的传递、转运和利用障碍，组织细胞氧供给不足和需求增加是休克的本质，即各种原因导致的氧输送和氧消耗的不平衡。

［灌注：组织或器官中的循环血液满足细胞氧需求，排出废物的过程。］

二、休克的早期识别

1、急性循环衰竭：低血压，代偿性心率增快。

2、休克三窗口（组织低灌注）：

（1）皮肤：湿冷、花斑、紫绀

（2）肾脏：尿量减少，＜0.5ml/(kg.h)

（3）意识改变

3、高乳酸血症：组织低灌注最直接的表现，代表低灌注的情况下机体不能代偿。

三、休克的诊断和鉴别

1、分类：按照血流动力学特点分为以下四种。

（1）低血容量性休克：基本机制为循环血容量丧失。

（2）分布性休克（血管低张力、血管麻痹）：基本机制为血管舒缩功能障碍，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足。如感染性休克，过敏性休克，神经源性休克，急性肾上腺皮质功能不全等。

（3）心源性休克：基本机制为心脏泵功能衰竭。如大面积心肌梗死。

（4）梗阻性休克：基本机制为血流受到机械性阻塞。心内梗阻性因素：瓣膜结构异常，左心房粘液瘤，乳头肌断裂，室间隔穿孔等。心外梗阻性因素：静脉回流障碍，心包压塞，肺动脉血栓，张力性气胸，急性主动脉疾患等。

2、鉴别诊断思路：结合患者既往病史、临床表现、心输出量、上腔静脉血氧饱和度、中心静脉压（CVP）等指标进行综合判断，对休克的治疗有重大意义。

（1）首先要注意排查梗阻性休克，因为梗阻性休克有其特殊的治疗方案，需要早期快速识别。

（2）如果心输出量正常，上腔静脉氧饱和度正常，可能存在分布性休克。

（3）如果心输出量不够、上腔静脉氧饱和度低：看CVP，若CVP低，需鉴别低血容量性休克；若CVP高，需鉴别心源性或梗阻性休克。

（4）混合性休克：临床上可出现两种或两种以上休克的组合，病死率较高；比如感染很重的情况下，除了感染性休克（分布性休克），感染引起的炎症反应损伤了心肌，可合并存在心源性休克；如果又出现了应激性溃疡、消化道出血等，此时可合并低血容量性休克。

四、治疗：可以参考重症血流动力学治疗（北京共识）。

1、补液治疗

（1）判断容量状态：容量状态仅指循环内容量状态，不讨论组织间隙的容量。CVP 8-12mmHg,为正常。CVP＜8mmHg,有补液指证；但要具有容量反应性。若CVP＞12mmHg,有容量反应性，根据病人实际情况决定是否补液。

（2）容量反应性：心脏前负荷储备状态，即输液后心输出量增加15%以上，有容量反应性。

（3）容量负荷试验：250-500ml的胶体或者晶体短时间内15-30分钟内输注，观察容量反应性有无。

（4）液体治疗：容量不足的患者，进行容量负荷试验，有容量反应性，才进行液体治疗；否则会适得其反。比如在感染性休克，血管通透性很高，如果输入过多的液体，大量的液体渗出到组织间隙，会出现肺水肿等情况。

以下为液体治疗过程中，CVP的2-5原则。

2、休克复苏中的重要指标

（1）血乳酸（LAC）：正常值＜2mmol/L，是休克复苏中的“目的指标”，反映组织灌注。

（2）CVP：反映容量是否满意，越低越好，CVP升高是AKI的独立危险因素。

（3）静动脉二氧化碳分压差[PCO2（v-a）]：和心输出量（CO）是同义词，反映流量是否满意；正常值≤5mmHg。

（4）中心静脉血氧饱和度（ScVO2）：反映氧输送与氧消耗是否匹配；正常值＞70%。

（5）平均动脉压（MAP）：MAP=(收缩压+2×舒张压)/3，或MAP=舒张压+1/3脉压差；反映满足组织灌注的最低/最适血压。如果存在危及生命的低血压（MAP＜40mmHg），需立即用去甲肾上腺素等血管活性药物保持最低生命灌注需求。

3、容量复苏三角和流量复苏钻石

如图，血乳酸是容量复苏三角或者流量复苏钻石的顶点，在休克复苏过程中需动态评估。根据钻石箭头所示方向，逐步评估各项指标，以期达到改善组织灌注的目的。

当乳酸持续＞2mmol/L或乳酸清除率不满意时：

（1）在默认容量充足的前提下，如Pv-aCO2＞5mmHg时，无论ScvO2大于还是小于70％，都可以继续提升CO改善灌注，需要采取加用强心药物改善心肌顺应性等治疗措施，通过改变心功能曲线位点增加CO；强心治疗后需回到容量状态评估，决定进一步的治疗方案。

下图为Frank-Starling曲线，横坐标为心脏前负荷，纵坐标代表心输出量，这是经典的心功能曲线。曲线表明：一定范围内，随着心脏前负荷增加，心输出量增加；但超过此范围，曲线逐步趋于平缓，此时前负荷增加，心输出量增加不显著。

（2）当Pv-aCO2≤5mmHg时，提示提升流量不能改善组织灌注，此时需进一步参考氧代谢平衡情况决定下一步治疗方案。而ScvO2可作为进一步评估氧供氧耗平衡情况的指标。

当Pcv-aCO2≤5mmHg、ScvO2＜70％时，提示机体氧供氧耗存在不匹配的情况，但通过增加CO并不能改善乳酸，治疗上可考虑进一步降低氧耗（如加强镇静镇痛、低温治疗），或者提升血红蛋白水平增加氧供。

［氧输送DO2=Clx(1.34×Hgb×SaO2+PaO2×0.003)

氧消耗VO2=Cl×【1.34×Hb×(SaO2-SvO2)+0.003×(PaO2-PvO2)】

注意体温、意识水平、心室率等因素］。

（3）当Pcv-aCO2≤5mmHg、ScvO2≥70%时提示乳酸增加可能非缺血缺氧性乳酸增加，提升CO不能改善乳酸增加，此时治疗上可加用血管活性药物（增加MAP），注意病因治疗如抗感染、连续性肾脏替代治疗等。

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