机械通气理论到临床的距离1——氧疗

今天开始学习王辰教授和陈荣昌教授主编的《呼吸支持技术》，我从理论和临床的距离谈谈自己对书本的理解。

跳过第一章医学史内容，从第二章的呼吸支持技术体系开始。

氧气疗法。

书本中提到了高氧血症对身体的危害，但是没有说道具体的什么病跟高氧血症有关。因为临床上很少遇到“氧中毒”，即便出现了氧中毒，也可能把损伤归咎于“原发病加重”。前两年我遇到过一个“氧中毒”的，就是慢性II型呼吸衰竭患者，用高流量氧疗，不小心把氧饱和度吹到了100%，人很快昏迷了。降低氧浓度后患者很快就醒了过来，所以明确了是吸氧造成的损伤。

需要注意的是，书本上没有提到“吸氧浓度不能超过X%”。只有在老版的本科学教材、还有考研题中才会有COPD患者吸氧浓度不能超过35%的说法。这个概念很深的影响了不少同学，时不时会出现80%的氧饱和度吸着35%的氧的情况。

经鼻高流量氧疗是目前的热点。有很多优势，包括1、吸入氧浓度21%-100%稳定可调；2、有一定水平的气道内正压；3、高速气体冲刷气道可以降低生理死腔；4、加强湿化；5、促进气体分布均一性。临床可以用到的特点就是高浓度、加温加湿给氧。虽然高流量的气体能够冲刷死腔但仍然不能将高流量作为II型呼吸衰竭的首选治疗方案，其往往作为不能耐受无创通气的备选方案。

第2点有一定水平的气道正压，我觉得这个作用聊胜于无，不说也罢。但书本上花了较多的笔墨强调了这个作用，使得这几年部分新型号高流量氧疗仪技术升级出现了CPAP模式。也就是在设置高流量氧疗参数时，不是设置流量，而是设置压力。

我个人觉得高流量氧疗仪上面的CPAP模式并不恰当，因为维持气道压力的前提是要封闭的气道或者漏气可控较少的气道，也就是有创呼吸机和无创呼吸机。如果漏气太多是无法提供稳定的压力的，并且因为漏气会产生很高、不可控的流量影响患者舒适性。高流量氧疗仪用的鼻氧管是一个完全开放的管路，如果要用CPAP模式最好像无创呼吸机一样使用鼻罩或者口鼻面罩。高流量氧疗仪默认配件里面是没有鼻罩面罩的。

我觉得原有的流量模式更好。如果希望能有更强的气道正压效果，可以把流量进一步升高。

根据这段时间我们科使用的情况反馈，高流量氧疗的CPAP模式使用起来舒适性差，噪音也大，因为漏气太多，为了维持最低4厘米水柱的压力，机器会使劲的送气。我们都是切换为老式的流量模式使用。切换方法是待机状态下同时按下静音按钮和调节参数的旋钮，不用长按，短时间同时按下即可切换。

再说一个书本外的话题。这是老式的吸氧装置，从感染控制科的角度来说，最新的研究表明，这种重复使用的吸氧装置增加了感染的风险。

现在吸氧都是使用一次性的吸氧装置，但与中心供氧相连的部分还是老装置，所以就会出现这样的问题。

上面的老式出口作废堵住了，下面用新式的一次性湿化瓶。这就很容易出现学生和陪护把氧气连接到老接口的问题，从而导致患者缺氧，病情急性加重。我们还没有遇到或者说诊断过吸氧导致肺部感染的情况，但却遇到不少接错氧气导致的急性加重。

从这个例子可以看出，理论上看着很美好的东西到了临床上可能会适得其反。因此我要强调理论和临床距离的问题。