机械通气理论到临床的距离8——是选择高流量氧疗还是无创通气？

 在学习呼吸治疗的各种治疗方法时同学们要通过比较的方式来学习。如果割裂的学习每个治疗方法，那么就不容易准确的抓住这个治疗方法的优缺点，“选择困难症”就在所难免呢。

  书本上花了很大的篇幅讲解了高流量氧疗的优势。包括：高流量气体冲洗呼吸道的死腔，降低上呼吸道的助力和呼吸功，降低代谢消耗，鼻咽腔正压和肺泡复张效果，保持气道纤毛粘液系统的功能完整。这些描述像不像是一大篇乏味的广告。这些知识点特别适合出考试题，尤其是用来出简答题。说那么多优点只是相对于普通的鼻套管氧疗，但是临床上对于是选择高流量氧疗还是鼻套管氧疗并没有太多疑问，唯一的难点就是高流量氧疗的耗材价格太贵了，这是高流量氧疗无法替代鼻套管吸氧的主要原因。

  临床上更多遇到的问题是呼吸衰竭的患者是选用高流量氧疗还是无创通气。那么上述高流量氧疗的优点就不能再称其为优点了，因为这些优点无创通气全都有。无创通气相对于高流量氧疗最大优点是可以通过变化的气道正压改善通气，最大的缺点是舒适性较差，书本上对于无创通气舒适性较差的缺点强调的不多，所以同学们在使用无创呼吸机时会感到疑惑“为什么患者不愿意使用无创通气呢？”。无创通气舒适性差的原因主要源于面罩带来的幽闭感，正压通气带来的胸闷感。有点像是坐车时把头伸出窗外的感觉，这种感觉肯定是不怎么好的。

因此面对通气没有问题的患者，高流量氧疗更舒适，代表就是ARDS或者间质性肺病；当通气不足的患者，无创呼吸机能解决通气不足的问题，代表的就是COPD。如果COPD还没有严重到出现II型呼吸衰竭，用高流量氧疗也是没有问题的，而且比鼻套管要好很多。

因为无创通气舒适性的缺点，不少II型呼吸衰竭的患者不能耐受无创通气。那么可选的治疗方案只有鼻套管吸氧、面罩吸氧、高流量氧疗等几种方案。此时高流量氧疗改善气道死腔、湿化气道、维持肺泡开放等优势就凸显出了，最佳的方案就是高流量氧疗。所以严重COPD患者优先使用无创通气，无法耐受则选择高流量氧疗，如果没有高流量氧疗，那就鼻套管吸氧了。如果用了鼻套管病情进行性加重，那么就要考虑何时气管插管有创通气了。

争议比较大的就是ARDS患者有没有必要使用无创通气。轻中度ARDS患者适用于高流量氧疗这个没有问题。问题在于如果病情加重是先用无创通气，无效再插管有创通气；还是跳过无创通气直接插管？ARDS患者因为没有通气的问题，所以无创通气意义不是很大，无创通气的意义在于提供的呼气压力可以起到一些PEEP的作用，打开萎陷的肺泡。这种作用似乎不大，书本上也说了，目前不推荐ARDS常规使用无创通气。高流量氧疗那有限的气道正压功能相对于无创呼吸机来说就是更不值一提了。当然，如果没有高流量氧疗，只有无创呼吸机，轻中度ARDS患者使用无创呼吸机给予高浓度氧疗也是没有问题的，而且无创通气最大的优点就是无创，可以随意的尝试，观察一会儿变化改善不明显再插管也没有原则性错误。部分极端的例子在于病情进行性加重，无创通气时氧饱和度仍然在掉，却还是不插管，直到意识障碍甚至休克才想起插管。

 书本上对于各种诊疗手段更多的是强调优点，缺点讲得很少，所以同学们会感觉运用困难。最典型的例子是学了诊断学的体格检查，却发现按照书本的方法查下来却诊断不出什么病。其实就是书本没有讲解这些查体手段的缺点。因此在学习新的诊疗技术时，同学们要多从反面来看，缺点掌握的够多，也就对这个技术运用的够好够合理。