支气管镜检查操作的一些体会。

进修了一个多月，做了纤支镜近30例，谈谈做纤支镜的一些体会。

一、进入鼻腔。这一过程我在作了3个患者后才慢慢熟悉起来。失败1例，成功2例。起初死活进不去鼻腔。后来结合人体鼻腔解剖结构，考虑到中下鼻道是最大也是最有可能容易进入的鼻道，所以应该由此进入。那么气管镜应该沿着鼻腔下部进入。我们站在患者头端，为了使镜子容易进入下鼻道，应该向下扳动方向钮，使镜头可以沿着下鼻道进入鼻腔。

二、到达声门。进入鼻腔后，往往是一堆分辨不清的结构。这时我会不迟疑地果断前进。因为此时常常会顺利进入到会厌软管处，这时挑开会厌即可看到声门。不必担心进入食道。因为要进入气道，必须经过声门这一关。误入食道是很容易发现的，此时只需要向后退，重新进入找到声门即可。

三、在隆突处停一下，请护士注入少量利多卡因麻醉。

四、以退为进，判断气道内的结构。我想所有人都是在进镜前看过纤支镜图谱的。但是，初学者一旦进入宫般的气道，常常会迷路。碰到这种情况，不可随意揣测可能在什么位置。最好的方法是退回到高一级分支，等分辨清楚了再重新进入即可。

五、多多拍照留念。初学者应该充分利用电子纤支镜可以拍照的功能。多多拍照留念。这倒不是为了旅游者留下一个“到此一游”的标记，而是为了更好地为了进一步学习。我每进一步就拍一张图片。这样在做完气管镜后学习时，不至于迷路。比如在右肺，我是这样做的：在隆突处拍照，进入右主支支气管口拍照，在右上叶处拍照，中间支气管腔拍照；右中叶支气管口拍照；右下叶管口拍照；右下叶背段拍照；右下叶基底段拍照。退出到隆突时再次拍照。左肺也按照这样的方法依序拍照留念。因为这样的顺序是教材要求的，所以只要每个结构没有遗漏地依次拍照，所以，按照这样的方法，在做完检查后返回头学习时，肯定不会弄错结构。经过这样的学习的会取得很快的进步。

六、镜头模糊。为了避免镜头模糊，应该：1.使镜头始终保持在气道中央。如果偏向气道壁，镜头可能被气道壁上的分泌物沾染模糊。2.在抽吸灌洗液时不可离管口太近。离管口远一点作吸引同样可以有效吸引灌洗液或血液，同时不会使血液或灌洗液污染镜头。如果出现镜头模糊，可以：1.使镜头贴壁，轻轻摩擦气道壁，可以使镜头模糊消失；2.冲入少量盐水，可以使镜头模糊消失。

七、注入液体。在需要经气管镜注入麻醉剂或止血剂时，应该注意使视野对准需要麻醉或需要止血的区域。

八、止血。多数出血可以仅以冰盐水即可止血。少数出血量大者可以用肾上腺素盐水或凝血酶盐水止血。如果出血量大，除了局部止血，还注意血液可以流向远端下级分支的气道。所以，还应该将远端下级气道内的出血一并吸出。

九、针吸穿刺细胞学。原则谁都会。但是我在刚开始的几个病例中，虽然临床考虑恶性肿瘤可能性很大，但是就是得不到阳性结果。有的肺CT显示纵膈淋巴结很大，但是我仍然穿不到肿瘤细胞。痛定思痛，除了熟练程度的提高需要时间外，还有一些因素影响了我的穿刺结果。1.穿刺针露出的长度。我一开始请护士选择0.75cm，后来发现只穿刺得到了一些纤毛柱状上皮细胞，看来我穿刺针的长度不够。后来我选择了1～1.5cm的长度，发现阳性率提高了。2.穿刺针角度。应该尽可能垂直于管壁进针。3.不容易定位。随着患者的呼吸运动及附近大动脉波动，我们面前的气管壁是活动的，定位不易。此时应根据气管壁活动的规律性，选好出针时机果断出针。4.在穿刺针进入气管镜头端时，常常会将一些管腔内的血水推到镜头处，使镜头模糊。这时应该在穿刺针出现在视野之前将镜头稍后退一点，距离欲穿刺点远一些。这样比较容易减少那些血水对视野及镜头的干扰。待穿刺针出现在视野时，再向穿刺点处前进。

十、如果一侧大气道阻塞，该侧进镜困难，不可强行进入。而且由于只剩余对侧气道通畅，所在进入对侧各级支气管腔时，如果病变不明显，不可在对侧支气管腔内停留时间过长。

一点体会，仅作抛砖引玉。希望能对初学者有一点帮助。