疼痛科医生诊断必备素质

疼痛科是唯一个以症状命名的科室，同时，疼痛作为症状，其发病原因多样，对于疼痛病因的诊断，是疼痛科医师必备的临床技能。针对疼痛原因不明的疼痛性疾病，疼痛原因待查至关重要。宋文阁先生将3个月查不出原因的疼痛定义为疼痛原因待查。建立疼痛待查诊疗思路，对预防漏诊、误诊至关重要。

疼痛医师必备素质

耐心、全面了解病史，善于发现有价值信息

病史采集是所有医师了解患者病情的第一步，作为疼痛科医师，在采集病史时应具有足够耐心，全面了解疼痛的诱因、发作规律、疼痛程度、性质、部位、治疗过程和疗效。此外，不能忽视对患者既往史的询问。

认真、仔细、按照系统查体

询问病史之后，重要的一步就是查体，这也是被很多医生所忽视的一个步骤。认真、细致、系统的查体，对于疾病的鉴别诊断至关重要。寻找患者阳性体征，客观地考虑患者可能的诊断。对于疼痛待查患者，由于其诊断存在困难，更应该按照系统全面查体，对于骨骼肌肉系统、神经系统、淋巴结结、内脏系统等详细查体。

恰当选择、正确分析影像检查

经过询问病史、详细查体之后，对于怀疑存在病变的组织、部位应进行进一步影像学检查，影像学检查选择应根据部位和考虑病变选择。针对四肢骨关节等骨性组织首选X线平片；针对头颅、脊髓、半月板、韧带、软组织应多选MRI检查；胸、腹部多选CT检查；如怀疑肿瘤还应做强化扫描。

针对影像学检查，应具有以下4个思维。

1、密切联系临床，独立思考：阅片时，应结合患者症状、体征，进行独立思考和关联，影像学病变是否可以解释患者临床症状，如不能解释，是否存在其他原因。做到症状、体征、影像结果一致。

2、阅片要仔细：首选要确定影像学资料（姓名、日期）与患者信息一致，然后对影像学资料有序、细致审阅，注意与正常解剖结构对比，脊髓发现异常变化，对于可疑点，需要再进一步进行检查。

3、阅片时要全面，切忌漏项：由于个人习惯和专业限制，容易造成对影像上部分结构遗漏阅读，在阅片时不仅要有侧重点，还应全面细致，按照一定顺序，对于不同结构逐步阅片。

4、影像与临床不一致，先按照临床诊断治疗：有时影像学资料显示病变很明显，但是与患者临床症状不一致，这时应以临床症状作为标准，切不可盲目诊断、治疗。

熟悉并合理使用实验室检查

风湿免疫性疾病、内分析疾病、肿瘤疾病，合理应用实验室检查，可以有助于疼痛待查疾病的诊断。

诊断性治疗

在经过上述努力仍诊断困难时，可采用诊断性治疗，综合目前现有资料，考虑最大可能性诊断，采取针对性治疗。在实施治疗应确保安全，细致观察随访治疗后疗效。如疗效好且能巩固，基本可以考虑；初步疗效，需进一步观察；疗效不好，或无效，考虑其他诊疗思路和方案。

多学科会诊

疼痛学科是交叉学科，因此疼痛性疾病可能涉及多个学科问题。对于疑难诊断困难病例，应尽早进行多学科会诊。

疼痛误诊分析

笔者曾遇到一例以足底痛为首发症状的全身疼痛患者，经历2年患者无明确诊断，最后确诊的为口服阿德福韦酯引起的范可尼综合征（FS）。

本例患者从出现足底痛到最终确诊经历近 2 年时间，该类疾病诊断困难受到如下因素影响。

疾病本身因素

1 疾病个体差异性: 虽然同为一种疾病，由于年龄、性别、基因的差异，不同患者对疾病的反应程度存在差异。该例 FS 患者首发症状为足底

痛，也有报道首发症状被诊断为肋软骨炎和强直性脊柱炎。

2病因复杂性: 范可尼综合征发病因素众多，药物为最常见因素。除药物外，重金属中毒、脱脂蛋白血症、马兜铃酸、急性肾小管坏死等多种因素均可以引起 FS。

3疾病表现动态性: 疾病早期，病变范围有限，对机体的损害轻微，疾病本身特征未能充分显示出来。该病例早期仅表现为足底痛，很难与范可尼综合征联系起来。临床上存在大量同病异症和异病同症现象，这也是诊断复杂的原因。范可尼综合征是临床罕见病，如非专科医生，对该病会非常陌生，在临床诊断中存在困难。

患者因素

1盲目求医: 随着临床医学的不断发展，临床分科越来越细，患者往往根据对疾病的主观感受和突出症状选择就诊科室。

2病史遗漏: 对于比较隐匿、不明显、没有痛苦，特别是患者长期存在习以为常的病史该病容易被遗漏。患者乙肝病史多年，病情良好，就诊时容易遗漏乙肝病史。

医生因素

1固守局部: 临床各亚专科医生容易在认识疾病的方法上形成一种惯性，重视局部而忽视整体与各系统之间联系，该例患者的医生未将足部疼痛与胸部疼痛、乙肝服药史联系，因此，很长一段时间被诊断为足底筋膜炎。

2拘泥于现象: 事物的现象很大程度反映着事物本质，但是现象并不代表本质。医生在诊断时最先感知的是疾病症状( 现象) ，但是应透过现象看本质，依据临床症状进一步研究、分析、判断疾病病因。

3迷信仪器: 医学仪器可以观察到肉眼看不到或分辨不清的病变，极大丰富了医生认知能力，但仪器检测只能起到辅助作用，无法取代医生的诊断思维，过度依赖仪器检测就可能造成误诊。该例患者早期 CT /X 线提示正常，但一直未行骨密度检查，因此骨质疏松问题迟迟未被发现。

4思维定势: 定势，以以往的经验知觉为基础，并不知不觉影响着当前和后续的思维活动。过分依赖于经验、满足于已知，对于临床罕见病诊断是存在困难的。该患者在早期医疗过程中，医生关注点多集中于患者足底部疼痛，在患者出现胸痛和肩关节部位疼痛时也未进一步思考之间的联系。FS 征属临床罕见病，如之前无相关临床经

验且不积极查阅文献，诊断此病就存在很大困难。

参考文献