麻醉危机 | 再强调一遍喉痉挛，可别眼高手低不会处理和诊断！

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喉痉挛（laryngospasm），指由支配声带或喉腔的运动肌肉发生反射性痉挛收缩，从而引起声带内收，导致声门部分或完全关闭，或会厌软骨松弛、塌陷而遮盖住声门（小儿常见），而导致患者突发出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。

喉痉挛是麻醉管理期间的严重并发症之一，有研究表明，围麻醉期喉痉挛的发生率可达8.7/1000。

正常情况下声门闭合反射使声门关闭以防止异物或分泌物吸入气道。喉痉挛则是因支配咽部的迷走神经兴奋性增强导致咽部应激性增高，致使声门关闭活动增强。

围手术期喉痉挛的高发时间常在全身麻醉诱导气管内插管时和全身麻醉苏醒期拔管后的极短时间内发生。

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诊断标准

声门闭合其实是呼吸道的保护性反射——而喉痉挛是闭合反射过度亢进，临床表现主要为吸气性呼吸困难，可伴有高调的吸气性哮鸣音，低氧血症，高碳酸血症，高血压，低血压，各种心律失常甚至心脏停搏。

轻度喉痉挛：仅吸气时呈现喉鸣；

中度喉痉挛：吸气和呼气都出现喉鸣音；

重度喉痉挛：声门紧闭、气道完全阻塞。

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危险因素

1.患者自身因素

（1）低龄，高龄；

（2）长期暴露于吸烟环境，长期吸烟；

（3）肥胖，有呼吸睡眠暂停综合征风险；

（4）过敏体质；

（5）气道高反应性（如支气管哮喘、慢性呼吸道炎症等）；

（6）上呼吸道感染。

2.咽喉部刺激

（1）咽腔异物或肿物；

（2）呛咳、恶心、呃逆、吞咽等；

（3）气道内血液、分泌物或呕吐、反流的胃内容物等；

（4）浅麻醉下气道内操作：吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管；不正确的插管技术造成的导管错位；没有麻醉或喉部结构仅部分麻醉时实施纤支镜插管都能引起喉痉挛。

3.吸入刺激性挥发性麻醉药（如乙醚）或口腔、鼻咽腔内电刀或激光切割治疗等。

4.使用了具有兴奋迷走神经、增加呼吸道分泌物、促使组胺释放的麻醉药。如硫喷妥钠、盐酸氯胺酮、羟丁酸钠、阿曲库铵等。

5.麻醉机呼吸回路故障等引起缺氧、二氧化碳蓄积。

6.变态反应，如输血、输液反应等。

7.手术操作刺激。如非气管插管浅全身麻醉下行眼部、头颈部、剥离骨膜、扩肛、牵拉内脏等。

8.浅麻醉下搬动患者。尤其喉头高敏的小儿肌注氯胺酮后。

9.中枢神经系统疾病。如延髓麻痹、狂犬病、破伤风、癫痫大发作等。

10.甲状腺手术

11.低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）

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鉴别诊断

舌后坠

由于镇静药、镇痛药、全麻药以及肌松药的应用，使下颌骨及舌肌松弛，当病人仰卧位时由于重力作用，舌坠向咽部阻塞上呼吸道。

如为不完全梗阻，病人随呼吸发出强弱不等的鼾声；如为完全阻塞，即无鼾声，只见呼吸动作而无呼吸交换，SpO2呈进行性下降，用面罩行人工呼吸挤压呼吸囊时阻力很大。托下颌或置入鼻咽、口咽通气道大部分患者即可缓解。

分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道

多见于吸入刺激气道的药物，义齿或松动牙齿脱落，肺手术、鼻咽腔、口腔、唇裂手术等，通过监测SpO2能及时发现是否出现气道阻塞。

术前用药，麻醉前拔除或取出牙齿，双腔插管并术中洗净呼吸道，经鼻腔或口腔气管内插管等可预防相关情况发生。

误吸

患者发生误吸后，可出现急性呼吸道梗阻，Mendelson综合征，吸入性肺不张，吸入性肺炎。

此时应立即将病人置于头低位，并将头转向一侧，同时将口咽腔及气管内呕吐物及反流物吸出，给予支气管解痉药及抗生素，努力支持呼吸，必要时于气管插管后用生理盐水行气管灌洗直至吸出液pH接近生理盐水。

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处理

围麻醉期突发喉痉挛时

(1)清除气道内外的刺激因素；

(2)嘱患者深呼吸，头后仰，下颌前移(托起下颌)；

(3)100% FiO2面罩正压通气；

(4)地塞米松10~20mg静脉注射；

(5)如以上措施无效，可静脉注射丙泊酚或琥珀胆碱10~20mg，经口气管插管；

(6)如以上措施无效，可经皮气管穿刺及造口术。

有研究表明，除了极其严重的喉痉挛以外，“Larson 动作”，即在下颌角和乳突之间的区域中间配合托下颌动作，向内向前用力施压，可刺激病人深呼吸，帮助快速恢复患者分钟通气量和氧合。

另一项研究表明，纯氧面罩吸入结合温和的胸部按压，即在双手100%纯氧面罩加压通气时，助手用手掌根部按压胸骨处，按压深度大约为标准心肺复苏胸外按压深度的一半，按压频率为20～25 次/min。通过气体的一进一出完成肺内外交换，提高了喉痉挛缓解成功率，同时大大降低了持续正压通气可能导致胃内容物反流的风险。

围麻醉期急性喉痉挛发生后，肺泡内负压直接降低肺间质的静水压，从而影响肺泡毛细血管的通透性，干扰心血管的正常生理功能，如增加右心充盈、降低左心充盈、增加左心室后负荷、降低左心室射血而使肺毛细血管静水压增大，从而使肺毛细血管通透性增高，液体进入肺间质。危及生命的并发症包括严重缺氧，心动过缓，负压性肺水肿，心搏停止。

由此可见，喉痉挛一旦发生，如处理不及时，可能危及患者生命。麻醉医生应增强喉痉挛发生的预警意识，掌握喉痉挛的临床表现、诊断要点、处理措施，制定合理的麻醉管理方案，为围麻醉期的患者保驾护航。

参考文献

[1]郭曲练, 姚尚龙 等. 临床麻醉学（第4版）[M]. 人民卫生出版社, 2016.

[2]邓小明, 姚尚龙, 于布为 等. 现代麻醉学（第5版）[M]. 人民卫生出版社, 2020.

[3]鲁显福, 郭克芳,吕毅 等. 围麻醉期操作决策与管理规范[M]. 电子工业出版社, 2021.

[4]余奇劲, 肖兴鹏 等. 围麻醉期突发事件的挑战[M]. 中国科学技术出版社, 2016.

[5]刘建波, 程庆, 赵泽宇. 拉尔森手法用于预防脑瘫患儿气管拔管后喉痉挛的临床效果研究[J]. 重庆医学, 2017, 46(26): 3700-3702.

[6]费娟, 杨悦来, 胡崟清. 1428例口腔颌面外科全麻患者复苏期喉痉挛的相关因素分析[J]. 中国口腔颌面外科杂志, 2022, 20(02): 164-167.

[7]Al-Metwalli RR, Mowafi HA, Ismail SA. Gentle chest compressionrelieves extubation laryngospasm in children[J]. J Anesth, 2010, 24(6): 854-857.