一个麻醉方案幕后，是什么让医生们纠结不已？

明天要行手术治疗的一名老年患者，让麻醉医生小花感到有些棘手。

先来看下老赵的情况：

男，72 岁，因「巩膜黄染+陶土色便」入院，诊断为胰头恶性肿瘤，肝功能受损，拟行胰十二指肠根治性切除术。

由于疾病的原因，再加上术前新辅助化疗和疼痛，老赵的身体状况不太理想，心情也比较焦躁。

术前访视时，小花和老赵的沟通不太愉快：

因为心情原因，加上经济条件也不好，椎管内麻醉和术后镇痛都被老赵拒绝了。

由于还有8个术前患者要访视，小花也没来得及好好跟老赵解释，向上级老李汇报时建议直接用最简单的全麻方案就好。

老李严肃批评了小花：作为麻醉医生，不能因为任何原因，忽略对患者情况的综合评估。在加速康复外科（ERAS）理念下，每个患者的麻醉方案，都要尽量对患者术后康复有利。

小花意识到自己的问题，决定向老李请教。那麻醉方案最终是如何敲定的？老赵术后恢复如何呢？一起来看看小花和老李的「切磋」历程~

一、老李的灵魂拷问：老赵的麻醉方式选择

针对老赵的麻醉方式，小花和老李先展开了第一回合的「切磋」。

老李：「小花，经过综合评估，这个患者你建议采用哪种麻醉方式呢？」

小花：「根据老赵的情况，我认为还是优先选择静脉全麻的用药方案比较稳妥，毕竟一方面我比较熟练，另一方面，不少回顾性的研究显示，静脉全麻可减少肿瘤复发。」

老李：「虽然有研究显示静脉麻醉对肿瘤患者有有利的一面，但近两年的一些大样本的临床研究结果却显示了不同的结果，比如研究发现使用丙泊酚全凭静脉麻醉与吸入麻醉对恶性肿瘤患者术后转移和 5 年生存情况的影响并无统计学差异^[1]。」

小花：「那到底哪个对肿瘤患者更好呢？」

老李：「不用过于纠结麻醉方式的选择，目前麻醉方式对肿瘤的影响还没有定论，不过我们可以从一些结论相对明确，对患者也有明显益处点去尽力优化围术期策略。」

二、小花的进一步思考：麻醉方案的细化要点

经过老李一番点拨，小花表示受益匪浅。不过小花对于麻醉方式的选择还是有些困惑。这不，新一轮的切磋又来了。

小花：「那既然麻醉方式和药物对肿瘤患者预后没有太大差异，而患者不同意椎管内麻醉，为啥不能直接用全麻方式呢？」

老李分析道：「单纯全麻很难全抑制应激反应，不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导。所以我们可以考虑采用联合的方法，进一步优化麻醉方式。」

小花：「那是不是要采用区域麻醉复合全麻呀？」

老李：「区域阻滞在保证麻醉深度的前提下，可以减少全身麻醉药物的用量，尤其是阿片类药物的用量。目前的研究发现，阿片类药物可能进一步加重肿瘤患者围手术期免疫功能的抑制，甚至直接促进肿瘤的生长及转移^[2]，减少围术期阿片类药物的用量肿瘤手术患者可能会因此受益。」

小花：「那区域阻滞复合全麻除了可减少阿片类的用量，减少并发症外，还有什么优点吗？」

老李：「局麻药能阻止外周感觉冲动的传导，降低神经内分泌因子的产生，减轻应激引起的免疫抑制，还可促进肿瘤细胞的凋亡保护患者免疫系统功能^[3]，另外区域阻滞还可以有效地抑制应激反应。」

小花：「看来，选用区域阻滞复合全麻的方式对老赵是比较有益的。另外这位患者肝功能受损，术中用药也要考虑对肝肾功能影响小的药物，选用丙泊酚复合地氟烷静吸复合，代谢快、苏醒快，更有利于患者的恢复。」

老李点头：「理解得不错。」

三、老李的悉心点拨：围术期镇痛也要重点关注

经过上述「切磋」，小花拟好老赵的麻醉方案给老李过目，老李又提出了新的意见。

老李：「不单单是麻醉，围术期镇痛也是我们应该关注的要点，这个方案里的镇痛方案还不够完善」。

小花：「对肿瘤患者来说，在围手术期选择联合镇痛方式要注意些什么呢？」

老李：「加速康复外科（ERAS）的核心项目术后疼痛管理中强调：多模式镇痛可减少阿片类药物的使用，副作用更少^[4]，有效镇痛可以更好促进肿瘤患者快速康复。那这么说，对于老赵，你打算采用什么样的镇痛方案啊?」

小花：「我想想，术前患者已有疼痛，可以口服非甾体抗炎药减轻疼痛；术中可用区域阻滞镇痛；术后还可以使用局麻药切口浸润镇痛，神经阻滞联合低剂量阿片类药物患者自控静脉镇痛（PCA）这样的多模式镇痛方式。」

老李：「答得不错呀，完善的镇痛可以有效降低围手术期的应激反应。手术应激是影响患者围手术期免疫功能的主要因素，过度的应激反应和系统性炎症反应可抑制肿瘤患者的免疫功能抑制，使得播散的肿瘤细胞不能被有效的清除，从而促使术后复发、转移的发生^[5]。」

小花：「无论我们采取什么措施，都是为了减少手术刺激对患者造成的应激，从而改善患者的预后。」

老李：「再思考下，围术期还有什么要注意的吗？」

小花：「考虑到该手术时间长、创伤大，围术期发生低体温的风险高，围术期低体温会进一步抑制机体对肿瘤的免疫功能，因此还要注意体温的保护。低血压或低血容量可激活交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，进一步降低组织灌注，导致细胞缺氧，而缺氧与肿瘤进展和转移密切相关^[6]。因此，液体管理也是肿瘤患者围术期管理的关键。」

老李：「说的对！随着 ERAS 理念的普及和镇痛观念的进步，除了外科医生外，更需要麻醉医生高度重视肿瘤患者的围手术期管理，个体化综合考虑麻醉和镇痛方案。」

小花：「嗯，那综合考量，最适合老李的麻醉方式就是（区域阻滞+静吸复合全麻+多模式镇痛），我再优化一下。」

四、患者的深入沟通：「真诚 + 耐心」赢得信任

清早，患者再次来到手术室，老李亲自跟患者再次谈话，又给小花上了一堂「患者沟通课」。

老李向老赵介绍了准备实施的麻醉和镇痛方案，并耐心对老赵的担忧进行了解释。

老赵：「你们这个方案，会不会术后很疼啊？」

老李：「老人家，您不必担心，我们使用的麻醉药物和方案都是最适合您的，不仅做手术一点都不疼，还可以减少应激反应，苏醒快、恢复快。另外加了了术后镇痛，您术后也不用担心疼痛的问题，还能保护您的免疫系统功能，对您术后呼吸功能的影响也小，还能早期下床，这样对预防下肢深静脉血栓以及肠道功能的恢复都有益处。」

老赵：「麻醉这么复杂，费用会不会太高了？」

老李：「您术后恢复快，并发症少，住院时间缩短，总的费用还可以降低不少呢。」

老赵：你这样一说我就理解了，就用这个办法吧。

最终，小花采用「区域阻滞+静吸复合全麻+多模式镇痛」的麻醉方案，配合主刀医生一起顺利完完成了老赵的手术。

手术结束，老赵很快苏醒，自述一点也不疼，感觉蛮好……

小花感慨：「以前总觉得患者正常苏醒无生命危险就行，但通过与老李的『切磋』，深感麻醉医生还能为患者做很多，围术期 ERAS 策略并不是嘴上说说的，用心定制才会让患者更多获益，这也是是外科和麻醉医生共同努力的目标和方向。」

看了这篇手术札记，大家认为，麻醉药物暴露是否影响肿瘤患者的预后？肿瘤患者的麻醉策略应该如何制定？

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参考文献：

[1] Huang YH, Lee MS, Lou YS, et al. Propofol-based total intravenous anesthesia did not improve survival compared to desflurane anesthesia in breast cancer surgery[J]. PLoS One, 2019, 14(11):e0224728.

[2] 严蕾,陈玉培.麻醉药物对肿瘤微转移影响及机制的研究进展.医学研究生学报. 2016,7 (29):780-784.

[3] 缪长虹,陈万坤.围术期因素与肿瘤免疫.老年医学与保健.2013,5(19):274-276.

[4] 中华医学会外科学分会,中华医学会麻醉学分会.中国加速康复外科临床实践指南（2021)（一).协和医学杂志,2021,12(5):624-631.

[5] 赵丹丹,杨勇.应激与肿瘤免疫微环境及其免疫治疗相关研究进展.药学研究2017,12(13):725-728..

[6] 高鲜丽,裴丽坚,黄宇光. 麻醉对肿瘤患者围术期免疫功能的影响. 协和医学杂志，2016，6（7）:450-453.