（原创）老年DKA患者的急诊急救
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曹谦湘潭市中医院、水木水生木、骨外狂徒张三 已点赞“DKA治疗指南读起来多且杂，执行起来很困难，因为既要兼顾补液、补钾、补充胰岛素，又要预防脑水肿、低钾、心律失常等并发症。最困难的点还有从众多的补液液体里选出最合适的一个，很多时候我特别想自己配个液体，就像自己配置换液一样，但是白天还有静配中心，晚上谁会冒着院感的风险配！补液确实是基本功！急诊科的病人不等医生去思考，该来的就得来！”
病人不间断入抢救室，直到接诊的麻木了！
下午4:48，正在低头下医嘱，就听到分诊护士大喊，“来了个在家里测血糖33.3的，家属挂内科。”
分诊台护士这大喊，穿透整个抢救室，应该给她们配个扩音器！
放下上个病人未下完的医嘱，很不情愿的，走到抢救室门口！（疫情阶段，抢救室不能进家属。）
“谁是家属？怎么不舒服来的？”
两个男家属，患者的对象说，“昨天早上恶心、吐，吃什么吐什么，今天一早就一直睡，刚才我给测了下血糖33。”（现在家庭血糖仪这么好了33也能测出来？）
“还有其他不舒服吗？发烧、腹泻、腹痛?”
“没有？”
“原来糖尿病？”
“是”
“怎么控制？”
“降糖药。”
“规律服药？”
“不规律。”
“还有其他病吗？高血压、肝肾功能不全、冠心病？”
“没有。”
转身回到抢救室，走到患者身边，“来查个血气。”
患者，女，67岁。
查体：呼之能睁眼，不能正常作答（意识混沌状态），双肺呼吸音清，其他未见明显异常！
坐到电脑旁，患者的主诉：恶心、呕吐1天，意识模糊9小时。
根据恶心、呕吐1天，意识模糊9小时（四肢活动正常），家属测血糖33，初步判断确实是DKA，诱因可能是未规律用药。
4:59分血气出结果如下：
根据血气结果
1、患者意识混沌应该是酸中毒导致的，因为患者的有效渗透压应该不会大于320。
2、阴离子间隙增宽性酸中毒是DKA的表现之一。
3、患者乳酸2.9，心率120，血压120/76mmhg，是有液体不足的临床症状的，存在休克的症状。
4、血钾5.16，这个时候是可以用胰岛素的且暂时可以不用补钾。
看完血气，你会怎么处理？
我抬起头，看着护士正在给病人抽血。
我说，“给三条通路补液，每条通路连接500的电解质，q1h测血糖，胰岛素泵50+50，4ml/h，置尿管，送个尿常规。”（每条通路每小时最多能进500ml液体，其实开通通路需要时间，能进去1000ml就不错了。建议的第一小时补液量是15～20ml/kg，前4个小时补液量建议是小于50ml/kg，但是要看心肾功能。补液我选了种电解质，血钠浓度130，小于氯化钠盐水的钠浓度，钾浓度4.0，碳酸氢根28，我个人感觉这种电解质对这个患者更合适。胰岛素的走速，老年人一般没有胰岛素抵抗，对胰岛素较敏感，血糖下降较快，我一般不给予足量0.1u/kg·h，年轻的建议给足量。）
是不是就这样？
还有一个需要决定的，那就是碳酸氢钠是否需要补充，患者ph6.93，DKA患者建议补碱是小于6.9或者出现心律失常！因为过快的补碱会提高二氧化碳分压，碱不易通过血脑屏障，而二氧化碳会快速进入脑，引起中枢性酸中毒加重，意识障碍加重。
分析的很好是吧！可是要补碱，因为这个PH，好多次我不给患者补碱，出现了多次他们的医生家属质疑，所以我也选择补！少补也是补！没办法！！！
“来，碳酸氢钠缓低125ml！”
血常规很快出来，红细胞压积是正常的，c反应蛋白是正常的，应该不需要加抗生素！
肝功正常，肾功血糖55！BNP正常、心肌标志物正常！
6点，原以为就这样了，慢慢来，会平稳下去！患者置上尿管后，一小时小便了800ml！血糖渗透性利尿，确实厉害！
站病人边上看着病人的心电监护，正发呆，看到了让我惊讶的事情！
患者的心率瞬间上升到180～200之间，明显的房颤心率！患者的血压紧跟着下降到90/56mmhg。
立即嘱完善血气、心电图！
心电图确实是房颤，血气如下：
看完血气，什么感觉，哪里出了问题！
在阴离子间隙没有改变的情况下（酮酸没有降低的情况下），患者的PH值在一个小时快速上升到了7.17，问题出在哪里？
哎，你做的任何事情总会被结果记录下来！
我现在还在思考是不是补碱过快导致的！！
继续！
不应该补，就不能补！
哎！
返回去再次看病人，患者的房颤已经出来，且已经影响到血压！
嘱，继续快速补液（听诊双肺无湿啰音，不是心衰），给予胺碘酮微量泵，把心率快速控制下来到150左右。
9点患者心率恢复窦性，心率80次/分。
血气如下：
这个阴离子间隙降低的程度才对，这ph升高的还是快了。
12点，患者意识转清！
血气如下：
感觉速度快了点！患者意识转清，恶心，呕吐减轻，喝水后，未再呕吐，降低补液量。
这速度是不是快了点？
7小时总共补液6100ml，尿量2200ml，我满意于这个电解质没有明显的升高血钠！
无论过程怎么样，结果是好的吧！患者今天白天步入病房。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 2.2 万
