吸入性肺炎抗菌治疗，中外指南一个向左，一个向右，你的选择？

首发：呼吸时间

原作：楼主

前言

吸入性肺炎最常见的病原菌是（ ）。

A．肺炎链球菌

B．葡萄球菌

C．铜绿假单胞菌

D．大肠杆菌

E．厌氧菌

书本上的『标准答案』是E. 厌氧 。

并且指出了理由，口咽部存在大量厌氧菌，所以吸入性肺炎需要覆盖厌氧菌，指南也认可此观点：

向来如此，便对么？

先说说吸入性肺炎需要常规覆盖厌氧菌的理由依据（表1）。

表1 吸入性肺炎的厌氧菌占比

复习文献可以发现，这些微生物证据主要来自1970年代，微生物标本多为气管抽吸物，且在疾病后期采样，导致厌氧菌比例更高^[8]。

虽然老旧的研究发现吸入性肺炎的厌氧菌分离率较高，但较新的研究发现住院急性吸入事件厌氧菌并非主要病原：

l  1993年L. Mier等的前瞻性研究，共纳入52例吸入性肺炎，入院48小时内采用保护性毛刷采取呼吸道标本进行定量培养，共19例患者培养阳性，但未分离到厌氧菌^[9]。

l  1999年PE. Marik等研究了143位患者，共185人次的呼吸机相关肺炎（VAP），25例为吸入性肺炎，采取保护性毛刷或mini肺泡灌洗技术采集标本，进行需氧与厌氧定量培养，共检出75株病原菌，其中仅1株为厌氧菌^[10]。

l  2003年El-Solh等研究发现95例养老机构重症吸入性肺炎老年患者，共检出67株致病菌，其中厌氧菌仅占16%^[11]。

所以2019年美国IDSA/ATS的CAP指南^[8]做了重大调整：

Q10：疑似吸入性肺炎住院患者是否需要经验性覆盖厌氧菌？

不建议常规覆盖厌氧菌，除非有肺脓肿或脓胸（有条件推荐，低质量证据）

美国指南也同时提出：艰难梭菌感染正在不断增加，其中吸入性肺炎常规经验性地使用克林霉素或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂是重要原因之一，为减少筛选耐药并降低抗生素的附加损害（不良反应等），有应避免不必要的抗生素覆盖。

新老指南掐架，临床如何决择？

那么今后临床遇到吸入性肺炎还要不要覆盖厌氧菌呢？

套用一句老话，结合临床判断：如果患者为重症吸入性肺炎、合并肺脓肿或脓胸，个人认为有必要经验性覆盖厌氧菌。

需要强调的是，如果出现医疗纠纷、医疗官司，学术证据从法律地位来说：说明书＞教科书＞国内指南＞国外指南，虽然医学知识更新速度的顺序大部分可能是相反的。

由此可见，吸入性肺炎是否需要常规覆盖厌氧菌既是一个医学问题，又是一个哲学问题，相信聪明的您一定会从容应对。

参考文献

1.  中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版). 2016;39:253-279 AB. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

2.  Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344:665–71. doi: 10.1056/NEJM200103013440908.

3.  Komiya K, Ishii H, Kadota J-I. Healthcare-associated Pneumonia and Aspiration Pneumonia. Aging Dis 2015;6:27–37. doi: 10.14336/AD.2014.0127.

4.  Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med 1974;56:202–7. doi: 10.1016/0002-9343(74)90598-1.

5.  Lorber B, Swenson RM. Bacteriology of aspiration pneumonia. A prospective study of community- and hospital-acquired cases. Ann Intern Med 1974;81:329–31. doi: 10.7326/0003-4819-81-3-329.

6.  Cesar L, Gonzalez C, Calia FM. Bacteriologic flora of aspiration-induced pulmonary infections. Arch Intern Med 1975;135:711–4. doi: 10.1001/archinte.135.5.711.

7.  Bartlett JG. Anaerobic bacterial pneumonitis. Am Rev Respir Dis 1979;119:19–23. doi: 10.1164/arrd.1979.119.1.19.

8.  Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.

9.  Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, Lanore JJ, Djedaïni K, Weber P, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993;19:279–84. doi: 10.1007/BF01690548.

10. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study. Chest 1999;115:178–83. doi: 10.1378/chest.115.1.178.

11. El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Aquilina AT, Okada M, Grover V, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1650–4. doi: 10.1164/rccm.200212-1543OC.

 @丁香通讯员