ANCA【抗中性粒细胞胞质】相关性血管炎指南总结（个人总结版）

● 抗中性粒细胞胞质抗体 （ANCA）相 关 血 管 炎（ANCAassociated vasculitis，AAV）是一组以血清中能检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管（小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管），但亦可有中等大小动脉受累，是临床最常见的一类系统性小血管炎。

● AAV分类

● 肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangitis，GPA）

● 早期病变有时只局限于上呼吸道某一部位，常易误诊。

● GPA最常出现耳鼻喉、上呼吸道和肺部受累，超过 70% 的患者以上呼吸道受累起病；

● GPA患者的耳、鼻、喉受累表现突出，常出现脓血涕、脓血痂、鼻塞、鼻咽部溃疡、鼻咽部骨和软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，甚至出现“鞍鼻”畸形；

● 气管受累常导致气管狭窄；肺部病变见于70%~80%的患者，出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难，X 线胸片可见中下肺野结节和浸润、空洞，结节与空洞通常为多发，亦可见胸腔积液；

● 50%~80%的患者在病程中出现不同程度的肾脏病变，重者可出现进行性肾小球肾炎导致肾衰竭。

● 5%~10% 的 GPA 患者，病变仅局限于眼、耳鼻喉和上呼吸道，称为局限性 GPA。

● 超过 70% 的 GPA 患者 ANCA 阳性，70%~90% 为蛋白酶 3（PR3）‑ANCA阳 性 ，少 数 患 者 为 髓 过 氧 化 物 酶（MPO）‑ANCA阳性

● 显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis，MPA）

● 肾脏是 MPA最常受累的脏器，几乎见于所有患者，部分患者以急进性肾小球肾炎起病，肾脏受累的临床表现为镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，未经治疗者病情可急剧恶化，出现肾功能不全；

● 约50%的患者肺部受累，胸部X线片或CT常见表现为浸润影、间质病变、小结节和气道改变等；57%的患者有神经系统受累，以周围神经系统受累为主，中枢神经系统受累相对少见；耳、鼻、喉受累较少。

● 80%以上的MPA患者ANCA阳性，大部分为核周型 ANCA（p‑ANCA）阳性和 MPO‑ANCA 阳性，少部分为胞质型ANCA（c‑ANCA）阳性

● 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilicgranulomatosis with polyangitis，EGPA）

● 以过敏性支气管哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多、发热和肺部浸润影为特征，既往称为变应性肉芽肿血管炎、Churg‑Strauss 综合征，其病理特点是坏死性小血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成

● 第一阶段为支气管哮喘，临床表现同支气管哮喘；

● 第二阶段为嗜酸性粒细胞组织浸润阶段，临床上可以无症状；

● 第三阶段为肉芽肿性血管炎阶段，并出现相应的症状。

● EGPA 的肾脏病变相对于 GPA 和 MPA 较为少见，且通常程度较轻。

● 约1/3的EGPA患者 ANCA阳性，多为p‑ANCA。

● 共同临床表现【全身多器官表现】

● 多数 AAV患者有全身症状

● 如发热、乏力、食欲减退和体重下降等。30%~80% 的AAV 患者出现关节肿痛，肌痛亦是 AAV 患者常见的症状

● 皮肤、黏膜：皮肤、黏膜是 AAV 最常受累的器官之一

● 30%~60% 的 GPA 患者、40%~70% 的MPA 患者和 51%~67% 的 EGPA 患者均会出现皮肤、黏膜病变。主要表现为口腔溃疡、皮疹、紫癜、网状青斑、皮肤梗死、溃疡和坏疽，多发指端溃疡常见

● 眼 ：

● 30%~60% 的 GPA 患 者 、10%~30% 的MPA患者出现眼部病变，但仅有不足10%的EGPA患者发生眼部受累。眼部病变常见的表现有结膜炎、眼睑炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎，一些患者出现明显的突眼；眼底检查可见视网膜渗出、出血、血管炎表现和血栓形成，少数患者可出现复视、视力下降

● 耳、鼻、喉：耳、鼻、喉是 AAV 的常见受累部位。

● 80%~90% 的 GPA 患者、20%~30% 的 MPA 患者和近 53%~70% 的 EGPA 患者出现耳、鼻、喉病变。

● 耳部受累以中耳炎、神经感应性或传导性耳聋最常见；

● 耳软骨受累可出现耳廓红、肿、热、痛；鼻塞、脓血涕、脓血鼻痂、嗅觉减退或丧失是常见的鼻和副鼻窦炎症表现；

● 鼻息肉是 EGPA患者常见的鼻部受累表现；

● 鼻软骨受累可导致鞍鼻；

● 喉软骨和气管软骨受累可出现声嘶、喘鸣、呼吸困难。

● 呼吸系统

● 呼吸道受累常见的表现为持续咳嗽、咳痰、喘鸣，严重者出现咯血、呼吸困难；

● 支气管哮喘是 EGPA患者最早出现的呼吸道表现

● 肺部病变在影像学上可表现为浸润影、多发结节、空洞形成和间质病变

● 神经系统

● AAV 较常累及神经系统，以周围神经受累多见，10%~50% 的 GPA 患者、20%~57%的MPA患者和42%~84%的EGPA患者出现周围神经病变。

● 多发性单神经炎是最常见的周围神经病变，患者可出现手足发麻、垂腕、垂足，严重影响患者的活动能力与生活质量，亦是疾病严重的表现之一。

● 少数患者亦可出现周围感觉神经病变，表现为感觉异常。中枢神经系统受累可表现为意识模糊、抽搐、卒中及脑脊髓炎等

● 肾脏

● 肾脏是 AAV最常受累的脏器之一；肾脏受累的常见表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，以血尿最突出；肾功能损害严重者血肌酐升高，部分患者出现急进性肾衰竭

● 心脏

● 5%~15%的GPA患者出现心脏受累，而22%~49%的 EGPA 患者出现心脏病变。

● 心脏受累可表现为心包炎、心包积液、心肌病变、心脏瓣膜关闭不全；一些患者可出现冠脉受累，表现为心绞痛、心肌梗死

● 腹部

● 腹部受累表现为腹痛、腹泻、便血、肠穿孔、肠梗阻和腹膜炎，少数患者亦可出现急性胰腺炎。

● 实验室检查

● 一般实验室检查

● 贫血、白细胞和血小板计数升高是全身炎症反应的常见表现；

● 有肾脏受累者可出现血尿、红细胞和红细胞管型与蛋白尿；肾功能损害者血肌酐可升高；

● 病变活动期可出现红细胞沉降率、C 反应蛋白升高，一些患者血清免疫球蛋白升高，少数

● 患者可出现血 IgG4升高。

● EGPA 患者最突出的是外周血嗜酸性粒细胞增多，部分患者血清IgE升高

● 自身抗体：ANCA

● c‑ANCA 的主要抗原为中性粒细胞的PR3，是GPA相对特异性诊断抗体，其诊断 GPA 的特异度达 95%，阳性率为85%。除GPA外，一些MPA或EGPA患者亦可出现c‑ANCA 阳性。

● p‑ANCA 的主要抗原为 MPO、乳铁蛋白、溶菌酶、β‑葡萄糖苷酸酶等，对 AAV 特异性较高的是针对 MPO 抗原产生的抗体，最常见于MPA，但亦可见于少数 GPA 和 EGPA 患者；

● x‑ANCA的抗原成分目前尚不清楚，在间接免疫荧光上与p‑ANCA 难以区分，主要见于非 AAV 疾病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病和原发性硬化性胆管炎等

● 影像学表现

● 肺部受累可表现为胸腔积液、肺浸润影、结节和空洞，空洞多为厚壁空洞。

● EGPA 患者最常见的是肺部浸润影，可为一过性且部位多变。

● 肺间质病变是 MPA患者最常见的肺部病变。气道受累者可出现气道黏膜与管壁增厚、气道狭窄、气道软骨破坏和气管环结构消失、气管塌陷

● 病理

● AAV 的主要病理改变为小血管壁的炎症与坏死，表现为包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等各种炎性细胞浸润及血管壁的纤维素样坏死，血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变，是确诊 AAV的金标准。

● 疾病评估

● 伯明翰血管炎疾病活动度评分（Birmingham vasculitis activity score，BVAS）

● 诊断

● 1990 年 ACR 制定的 GPA 分类标准：4 项符合2项即可诊断GPA

● （1）鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；

● （2）胸部 X 线片异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞；

● （3）尿沉渣异常：镜下血尿（>5个红细胞/高倍）或红细胞管型；

● （4）病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿性炎症。

● 1990 年 ACR 制 定 的 EGPA 分 类 标 准： 符 合 上 述 4 项 或 4 项 以 上 者 可 诊 断EGPA。

● （1）支气管哮喘；

● （2）外周血嗜酸性粒细胞增多，>10%；

● （3）单发或多发性神经病变；

● （4）游走性或一过性肺浸润；

● （5）鼻窦病变；

● （6）血管外嗜酸性粒细胞浸润

● 应注意与结节性多动脉炎、白细胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎等鉴别。

● 目前 MPA 的诊断采用的是排除性诊断：

● （1）如果患者的临床表现和组织病理学改变符合系统性小血管炎，但无 GPA 的特征性改变，且不符合 EGPA 分类标准者；

● （2）临床表现符合系统性小血管炎，无病理学证据，无 GPA 的特征性临床表现，且不符合 EGPA 的分类标准，但肾脏活检符合肾脏血管炎表现（包括局限于肾脏的血管炎）且血清 PR3‑ANCA 或 MPO‑ANCA 阳性者可考虑临床诊断MPA

● 治疗

● 诱导缓解治疗

● 诱导缓解治疗的药物是糖皮质激素（以下简称激素）联合免疫抑制剂。

● 激素的起始剂量为泼尼松 1 mg·kg-1·d-1或等效剂量，最大剂量为泼尼松 80 mg/d 或等效剂量；重症患者需甲泼尼龙500~1 000 mg 静脉输液，每日 1 次，连续 3 d。

● 最常用于诱导缓解治疗的免疫制剂为环磷酰胺，通常使用方法为环磷酰胺1 000 mg 静脉输液，每2周1次，3 次后改为每 3~4 周 1 次，持续 3~6 个月；亦可采用口服环磷酰胺 2 mg·kg-1·d-1，最大剂量为200 mg/d。

● 有研究显示，环磷酰胺静脉输液与口服比，更能实现诱导缓解，且累积剂量更少，不良反应更少。

● 对复发的 AAV，利妥昔单抗的诱导缓解率高于环磷酰胺

● 以 B 细胞为靶向的单克隆抗体利妥昔单抗在AAV 诱导缓解中的疗效与环磷酰胺相比无显著差异

● 治 疗 剂 量 为 每 周375 mg/m（2 体表面积），连续 4 周，或 1 000 mg，每2周1次，共2次，两种使用方法的疗效相似

● 对无重要脏器损害的 AAV 患者，可使用足量激素联合甲氨蝶呤（10~15 mg/周）或霉酚酸酯（最大剂量 2 g/d）进行诱导缓解

● 如不伴有骨破坏的鼻和副鼻窦疾病、鼻软骨塌陷或嗅觉丧失或耳聋、骨骼肌受累、不伴有溃疡的皮肤病变以及不伴有空洞的肺部结节、肺部浸润影但不伴有咯血者

● 疾病复发的治疗

● 对出现重要脏器损害的重症复发，需按照新发疾病进行治疗，即使用足量激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗治疗

● 轻症复发可通过增加激素剂量来重新诱导疾病缓解。

● 对复发频繁的轻症复发患者，需加强或调整免疫抑制剂的使用。

● 血浆置换：

● 无论是新发抑或复发的 AAV 患者，对因急进性肾小球肾炎导致的血肌酐水平>500 mmol/L（5.7 mg/dl）或需进行透析治疗者，需行血浆置换治疗。

● 严重的肺泡出血亦是血浆置换的指征

● 维持缓解治疗：经诱导缓解治疗病情稳定后，患者进入维持治疗阶段。

● 维持缓解治疗主要为小剂量激素联合一种免疫抑制剂治疗

● 如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸脂、钙调蛋白酶抑制剂等

● 硫唑嘌呤为维持治疗的首选药物，常用剂量为 2 mg·kg-1·d-1。

● 对病情重或难治的患者，可以使用环磷酰胺维持缓解治疗。

● 研究显示，利妥昔单抗既可用于诱导缓解治疗，亦可用于维持缓解治疗，尤其对复发或难治的 AAV 维持缓解疗效好，已成为 AAV 诱导缓解和维持缓解治疗的重要药物。

● 维持治疗阶段利妥昔治疗剂量为500 mg，每6个月1次，亦可根据患者外周血B细胞计数和免疫球蛋白水平进行治疗

● 来氟米特（20~30 mg/d）亦可作为二线维持缓解的治疗药物。

● 此外有研究显示，复方磺胺甲基异噁唑（复方新诺明）可减少 GPA 的复发，对无禁忌的患者，建议使用。

● 难治性 AAV 的治疗：对不能达到诱导缓解的难治性 AAV 患者，如环磷酰胺治疗不能达到诱导缓解的患者可更换为利妥昔单抗进行诱导缓解治疗；对利妥昔单抗治疗不能达到诱导缓解的患者，可更换为环磷酰胺进行诱导缓解治疗

● EGPA 的治疗：

● EGPA 的治疗原则大体同GPA和MPA

● 人源化IL‑5单克隆抗体——美泊利单抗（mepolizumab）可有效治疗EGPA，降低 EGPA 复发率，减少激素用量，对难治性EGPA可考虑使用

● 如何减量药物

● 如果患者的疾病持续处于缓解状态，则可考虑减停药物。

● 首先减停激素或使用最小有效剂量的激素维持病情稳定，或逐渐减停免疫抑制剂，最终达到停用激素和免疫抑制剂的目标。

● 维持治疗时间

● 其中 PR3‑ANCA 阳性AAV患者的复发率明显高于MPO‑ANCA阳性患者，因此对 AAV 患者在病情稳定后至少需要维持治疗 2 年以上，对 PR3‑ANCA 阳性的 AAV 患者，需更长时间地维持治疗

总结自《抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎诊疗规范(2022.10)》，侵权请联系我，即删除。