2024年ISHAM临床实践指南：ABPA/ABPM的诊断、分类和治疗（修订版）

2024年国际人类与动物真菌学会（ISHAM）发布了变应性支气管肺曲霉病/真菌病指南。

这是历年来的各种诊断标准：

最新诊断标准：

易感疾病（哮喘、囊性纤维化、COPD、支扩） 或符合临床-病理表现

主要诊断标准：

• 血清总IgE≥500 IU（注：先前国内共识为1000）；
• 烟曲霉特异性IgE≥ 0.35 kUA/L

次要诊断标准（符合2/3条）：

• 烟曲霉特异性IgG（+）；
• 外周血嗜酸粒细胞总数≥500个/μl
• 薄层CT符合ABPA（支扩、粘液栓与高密度粘液）或胸片游走性阴影（fleeting opacities，不太会翻译，欢迎指正）。

重要考虑：

• 咳出粘液栓，指套征与胸片游走性阴晦，肺不张等；
• 1型皮肤试验（+）（如烟曲霉特异性IgE不可用）
• 如其它标准符合，血清总IgE＜500也可接受；
• 可测烟曲霉特异性IgG，cut-off值应根据特异性人群（如≥27，60岁，印度、日本与英国的≥40mgA/L），建议使用厂家推荐；
• 高密度粘液是ABPA的特征，甚至其它诊断标准不符合时也可确诊；
• f1/f2/f4重组烟曲霉特异性IgE升高支持诊断ABPA，也可用于诊断ABPA。

ABPA/ABPM的诊断流程：

ABPA的治疗原则包括：

• 抗炎药物（糖皮质激素或抗2型炎症的生物制剂）以控制炎症反应；
• 抗真菌药物以降低真菌定植负荷。

治疗目标是：

• 缓解症状；
• 改善哮喘控制；
• 预防哮喘与ABPA急性加重
• 防止支扩进展；
• 最小化治疗相关的不良反应事件。

ABPA的治疗：关键研究及证据质量

• 高剂量吸入激素未能改善症状控制或减少ABPA急性加重，甚至是急性ABPA也一样（
• II）；
• 口服激素治疗急性ABPA最快速起效（I）；
• 当全身性激素治疗时，同时口服伊曲康唑 or 伏立康唑效果相似，不良反应少见（II）
• 对于治疗依赖型ABPA，口服伊曲康唑有激素节约效应（II);
• 如其它唑类不耐受，口服泊沙康唑可达到临床缓解（III)
• 奥马珠单抗减少哮喘急性发作，对于治疗依赖型ABPA有激素节约效应（II）
• 其它生物制剂（美泊利单抗、benralizumab、度普利尤单抗与tezepelumab）减少哮喘急性发作，对于激素依赖型ABPA有激素节约效应（III）；
• 稳定型ABPA，维持性雾化吸入两性霉素B可减少ABPA急性急性，延长ABPA首次急性发作时间（II）