执医考点|消化性溃疡的并发症及治疗，看完就懂，记得点赞收藏
上节说到，消化性溃疡，那么溃疡了，做什么检查最靠谱?
①首选检直/确诊依据:胃镜+活检
(圆形椭圆形溃疡、直径一般≤2cm底部平坦干净)
不能做胃镜，选X线钡餐:
壁外龛影-消化性溃疡(亦有确诊价值)
壁内龛影-胃癌(肿瘤处胃壁增厚，中央坏死成坑,就像火山)
完全性肠梗阻、幽门梗阻、胃肠穿孔不用钡别检查，因为穿孔时钡剂流入腹腔，完全性肠梗阻、幽门梗阻则流不出去。
注:胃溃疡特点:圆形椭圆形、直径≤2cm,底部平坦干净
恶性溃疡的特点:形态不规则、直径> 2cm,底部凹凸污秽
特别提示:胃泌素瘤约50%为恶性，胃泌素能促进壁细胞分泌大量盐酸、还能促进胃肠蠕动(过多则腹泻，过少则胃肠蠕动减慢)导致不典型部位(非溃疡好发部位)溃疡，比如幽门管溃疡、十二指肠降部水平部、升部或空肠近段溃疡。
胃泌素瘤约50%为恶性，胃泌素能促进壁细胞分泌大量盐酸、还能促进胃肠蠕动(过多则腹泻，过少则胃肠蠕动减慢)导致不典型部位(非溃疡好发部位)溃疡，比如幽门管溃疡、十二指肠降部水平部、升部或空肠近段溃疡
出血腐蚀血管所致
出血一消化性溃疡最常见井发症，上消化道出血最常见原因
①出血表现: 轻则大便隐血阳性、黑便;重则呕血、暗红色血便、休克
②出血最常见部位: 十二指肠溃疡常见于球部后壁，胃溃疡常见于胃窦小弯侧后壁
消化性溃疡最容易出血部位: 球后溃疡
溃疡、出血、穿孔、痼变都是好发同一部位(胃是胃窦小弯十二指肠是球部)，但十二指肠溃疡一般不癌变胃十二指肠前壁爱急性穿孔(无组织遮挡)
胃十二指肠后壁爱出血(血供丰富)和慢性穿孔(有组织挡住)
③出血治疗:首选PPI (却酸促进血小板聚集，血凝块不被消化); 选择顺序: PPI一镜下止血一手术
溃疡穿透浆膜层导致穿孔
3种穿孔一老年人多见(因对疼痛不敏感而不去就医，往往烂得很大很深)
急性穿孔:突然穿了一洞口大一大量胃肠液迅速进入腹腔+弥漫性腹膜炎
表现为:溃疡病史+突发剧烈上腹痛+腹膜刺激征/膈下游离气体
亚急性穿孔:开始的时候洞口小→只有少量胃肠液进入腹腔一局限性性腹膜炎
慢性穿孔:虽然穿了，但是洞口被周围组织挡住了→持续顽固腹痛
② 好发部位:
急性穿孔:十二指肠球部或胃窦小弯侧前壁。慢性穿孔:十二指肠球部或胃窦小弯侧后壁
后壁穿孔易波及胰腺导致腰背放射痛和淀粉酶升高
③最有价值体征:肝浊音界消失(腹腔积气)
④首选检查:腹部立位X线平片(可见膈下游离气体)。消化道首选检查一般是"镜" ，穿孔和肛管不是
⑤确诊检查:腹穿,穿出胃液和食物残渣
⑥治疗:
有弥漫性腹膜炎、饱餐穿孔→首选:穿孔修补术
无弥漫性腹膜炎、空腹穿孔+先保守治疗( 胃肠减压)
8小时内手术效果最好,因为8小时后炎性水肿。最重要的治疗和术前准备:胃肠减压(减少胃肠液漏入腹腔)
幽门梗阻
幽门部胃溃疡或幽门管溃疡而瘢痕愈合或溃疡炎症水肿一堵死了幽门，胃内食物排不下去
①症状: 溃疡病史+反复呕吐宿食+不含胆汁=幽门梗阻
体征:蠕动波(胃堵死了拼命蠕动)和振水音(胃堵死一包水,手推一下就有水声)
②首选检查:胃镜， 一般不用钡剂造影(粘稠难以通过胃管吸出来)
③治疗
水肿性梗阻:胃肠减压+高渗盐水洗胃(减轻水肿)，若内科治疗无效考虑为瘢痕性(分不清两型时,首先用高渗盐水洗胃)
瘢痕性梗阻:首选胃大切(术前胃肠减压,高渗盐水洗胃以减轻组织的水肿)
癌变
胃溃疡可癌变，十二指肠溃疡一般不癌变
胃溃疡癌变表现为:疼痛加重，原来的规律性疼痛消失、服用PPI无效，一-旦癌变, 首选手术治疗
治疗
①首选药物:质子泵抑制剂(通过抑制H+- k +- ATP酶而减少胃酸分泌)，总疗程4-6周，
幽门管溃疡、癌性，碱性反流胃炎、球后溃疡，抑酸效果不好(飞飞老师记忆:门卫爱捡球)
②如HP阳性-四联抗HP: (2种抗生素+ 铋剂+PPI) 用10-14天(这个PPI使用时间并入PPI的4~6周总疗程)
③胃黏膜保护剂:铋剂:形成蛋白铋复合物，保护胃黏膜，还可以辅助杀灭HP的作用
这些情况药物搞不定，要手术
①溃疡、大出血保守治疗无效、瘢痕性幽门梗阻
②癌变、急性穿孔(有弥漫性腹膜炎，饱餐后穿孔必须手术治疗)
手术治疗有哪些？
①穿孔修补:参见上面的并发症(穿孔)部分
②迷走神经切断术一因为迷走神经能促进胃酸分泌和蠕动
迷走神经干切断术:把支配肝胆胰肠胃的迷走都切断,这些支配的器官都功能紊乱，一 般不用。
选择性迷走神经切断术:虽职切断胃的迷走神经,但幽门打不开而出现胃潴留
以上两者均需做幽广成形术,以扩大出口
高选择性迷走神经切断:保留分布在胃窦部“鸦爪支” ,保持胃窦排空能力
胃大部切除
①穿孔修补:参见上面的并发症(穿孔)部分
②迷走神经切断术一因为迷走神经能促进胃酸分泌和蠕动(现已少用,估计以后不考了)
迷走神经干切断术:把支配肝胆胰肠胃的迷走都切断,这些支配的器官都功能紊乱，一般不用。
选择性迷走神经切断术:虽职切断胃的迷走神经,但幽门打不开而出现胃潴留
以上两者均需做幽广]成形术,以扩大出口
高选择性迷走神经切断:保留分布在胃窦部“鸦爪支” ,保持胃窦排空能力
胃大部切除(见下述)
切除胃远端2/3-3/4+胃肠道重建(毕1式，毕II式)
切除胃窦减少G细胞分泌胃泌素(它能促进胃酸分泌),切除大部分胃体(分布着壁细胞),从而降低胃酸分泌
毕I式:胃十二指肠吻合术，胃溃疡首选，切掉胃大部，胃与十二指肠接起来
毕11式:胃空肠吻合术后十二指肠溃疡或复合溃疡首选，切掉胃大部，空肠挖个洞与胃吻合，十二指肠旷置，
Roux-en-Y:胃-空肠吻合术，能够避免碱性肠液反流，将空肠切断,接在在胃上面，将十二指肠接在空肠下面一点
胃大部切除近期并发症:出血、胃瘫、破裂、梗阻(常因术者操作不当，一般术后15天内发生)
①出血
术后24h<300ml不做诊断,超出即可诊断
术后24h内:术中止血不好
术后4-6天:吻合口黏膜缺血坏死
术后2周左右:吻合口感染
胃瘫(手术切除胃窦，分泌促进蠕动的胃动素减少)
一般发生在禁食改流质时,发生呕吐
选择保守治疗:肠减压+胃复安等
一般不手术
③破裂:
吻合口破裂:缺血坏死→局限性腹膜炎(破口小) →减压观察
十二指肠残端破裂:残端缝合差或梗阻 +突发腹痛+弥漫性腹膜炎
④术后梗阻: (主要见于毕I式)
输入袢梗阻:
完全性梗阻:剧烈腹痛+呕吐物不含胆汁+呕吐后疼痛不缓解
不全性梗阻:呕吐大量胆汁+无食物(或少量), 餐后半小时发作
输出袢梗阻:呕吐物有胆汁+食物
吻合口梗阻:呕吐物只有食物，没有胆汁
术后切除晚期并发症因手术造成解剖结构变化，导致生理功能异常，数月数年出现。
①倾倒综合征(好发于毕I式)，失去幽门，食物直接倒入肠道
早期倾倒综合征- -低血压: (餐后30分钟内发生)
大量高渗物质快速进入肠道，刺激肠道分泌舒血管激素
晚期倾倒综合征 +低血糖:头晕乏力冷汗(餐后2-4小时发生)
大量糖类物质短时间入血，刺激胰岛素过度分泌过多
体内准备了很多胰岛素,但是食物倒一下就没了
②碱性反流性胃炎
碱性肠液反流到胃-+胃部烧灼痛(无反酸、PPI 治疗无效)
预防: RouX-en-Y胃空肠吻合手术
③残胃癌
没有切除的胃组织，5年后发生的癌变
④营养不良(切除胃大部，胃液成分变化)
内因子少- 维生素B12吸收减少→巨幼贫(主要因素)
盐酸少→Fe3+不能变成可吸收的Fe2+一缺铁贫
⑤溃疡复发(切除的组织太少)
以吻合口溃疡复发多见
这地方肠子本来就不太耐酸，术后2-3年发生
今天就到这里
