病例重症肺炎病例分享

李某，男，72岁，主因 咳嗽、咳痰3天，发热伴意识障碍10小时由急诊科平车送入院。

患者家属代诉患者3天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽痰多，为黄色黏稠痰，难以咳出，当时未予特殊处理，症状未见缓解，患者予今晨出现发热伴意识障碍表现，呼吸急促，并伴有纳差，上述症状逐渐加重。

既往史：既往曾因“脑梗死、偏瘫”多次在我院心脑病科、康复科住院治疗；有“高血压”病史多年，服药控制，血压控制情况可；否认“糖尿病”，否认“冠心病”、“胃炎”等慢性病史；否认“结核”“痢疾”“肝炎”等传染病病史，否认药物及食物过敏史，否认重大手术外伤史。

体格检查：T40.1℃，R 38次/分，P140次/分，BP 90/58mmHg，平车入院，神志昏睡，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。平车入院，神志昏睡，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，颜面无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇轻度紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，肺部未闻及干、湿性啰音。叩心界无扩大，心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹部压痛、无反跳痛检查不配合，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。末梢循环差。骶尾部可见一大小约5*9cm褥疮，深达肌肉层。

辅助检查结果：

诊断结果：1、重症肺炎合并两侧胸腔积液 2、急性呼吸衰竭 3、感染性休克 4、电解质紊乱 5、胆囊结石 6、骶尾部褥疮感染 7、右侧额顶叶脑梗死

诊疗经过及预后情况：

患者意识障碍、呼吸急促，为保护气道及改善呼吸急促缓解呼吸肌疲劳，予以呼吸机辅助呼吸；患者既往脑梗死史，长期卧床，现骶尾部出现褥疮，深及肌肉组织，合并肺炎，考虑感染发生在院外，多以革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌为主，经验性使用予头孢哌酮钠舒巴坦联合盐酸莫西沙星抗感染治疗，溴已新化痰，法莫替丁抑制胃酸分泌预防应激性溃疡，及补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗；同时给予CRRT治疗后，目前循环血压较前稳定，去甲肾上腺素走速较前下降，继续予床边CRRT以清除炎症因子；血小板仍危急值，予申请单采血小板输注以纠正血小板减少，目前暂予白介素-11皮下注射升血小板治疗，注意动态复查血常规情况；目前痰液仍偏多，双肺可闻及明显痰鸣音存在，继续予纤支镜肺泡灌洗治疗。经上述治疗后，患者症状明显好转，辅助检查结果如下：

经验分享：重症感染是一种病死率很高的疾病，CRRT及纤维支气管镜肺泡灌洗等新技术的应用，大大提高患者救治成功率。