头晕伴晕厥，心律失常、病窦植入起搏器的病例分享
40岁男性，反复头晕1年，加重2月伴晕厥1次，3天前晚餐后散步途中突发黑蒙2-3秒后摔倒在地，伴天旋地转，头部外伤伴活动性出血，感头痛，无心慌胸闷、恶心呕吐、四肢冰凉手脚麻木，无发热、乏力纳差，自行爬起后走回家。第二天早上到当地医院就诊。平素血压偏低，最低40-60/85mmHg以上，无活动后气促、水肿。自述声音嘶哑很久，具体不详。既往史：自幼有先心幼年时已行手术治疗，平素未规律复查。4月余前发现糖尿病史，目前服用吡咯列酮二甲酸胍、阿卡波糖行降糖治疗，血糖控制一般，空腹7.9，餐后10左右。入院后完善血常规：血红蛋白102g/L，空腹血糖6.38mmol/L，餐后2小时血糖13.91mmol/L，尿常规、肝肾、血脂、甲功五项、头颅及胸部CT未见明显异常，心超及holter如下：
在当地医院予以改善循环1周后无明显好转，患者感头晕较前加重，乏力明显，遂转至上级医院。入院后复查相关检查，空腹血糖8.33mmol/L，糖化血红蛋白6.4%，颅脑CT未见明显异常，心超和冠脉CTA如下：
holter提示：窦停或窦房阻滞，交界性逸搏，完全性右束支传导阻滞，室性早搏（>2s停搏107次，最长RR 2.5s发生于11:58，最慢心理部35bpm发生于12:10，室早436次）
有永久起搏器植入指征，遂植入双腔起搏器，术后予以预防感染治疗，同时予以调整糖尿病用药及降肺高压治疗。治疗好转后出院。术后3月随访，患者无再发头晕，无明显乏力，无心悸、胸闷、晕厥等不适。
思考：
一、晕厥
晕厥是因脑灌注不足而产生的突然的、完全的、短暂的意识丧失，能完全恢复。先兆晕厥是指头昏眼花先兆症状，但无晕厥。晕厥占急诊病例的1%～3%，占住院患者的6%；个人一生中的晕厥风险是11%～33%。
晕厥的病因复杂，不同原因导致的晕厥预后差异很大。总体上，单一的客观辅助检查对病因的诊断价值都不是很大。仔细的病史采集、查体，包括卧位和立位的生命体征，在诊断方面具有最佳的费用效益比。
在排除心源性（20%）和神经源性（10%）的原因之后，其余的血管迷走性晕厥（25%）、体位性低血压所致晕厥（10%）和不明原因晕厥（40%）预后较好。
二、病态窦房结综合征
病态窦房结综合征简称病窦，是指以心脏无法执行起搏功能为特征的一系列疾病。病态窦房结综合征多见于老年人，以缓慢心律失常（可伴有快速性心律失常）为特征。至少50%的病窦综合征患者会出现交替性心动过缓和心动过速，也称为慢-快综合征。病窦可由内在因素引起，也可继发于其他疾病。病窦引起脑供血不足时，患者出现眩晕或晕厥。
临床表现
病态窦房结综合征呈进行性发展，患者在病程早期通常无症状，逐渐可出现终末器官灌注不足的症状和体征。脑灌注不足最常见，大约50%的病窦患者经历昏厥发作。终末器官灌注不足也可表现为阵发性头晕、神志不清、疲劳、心悸、心绞痛、充血性心力衰竭、卒中、短暂性脑缺血发作、轻微胃肠道不适或少尿。
心电图表现
病态窦房结综合征的诊断依赖心电图检查发现心动过缓，如窦性心动过缓、窦房暂停3秒以上、窦房传导阻滞或窦性停搏。然而，门诊心电图并不能发现所有病窦，尤其是在病程的早期心电图可无异常。虽然诊断需要缓慢性心律失常，但至少50%的病窦患者存在室上性快速性心律失常。快速性和缓慢性心律失常交替发作被称为慢-快综合征。
诊断依据
病态窦房结综合征的诊断需要终末器官低灌注的症状/体征与心动过缓（伴或不伴心动过速）的异常心电图表现同时存在。单纯心动过缓，如3秒或3秒以上的窦房停顿但在无症状尚不能诊断为病态窦房结综合征。无症状时的心电图异常可能与睡眠时迷走神经张力增加或阻塞性睡眠呼吸暂停生理和病理生理过程有关。
并发症
超过50%的病态窦房结综合征患者会发展为伴有房颤/房扑的慢-快综合征，血栓栓塞风险增加。根据美国心脏病学会基金会/美国心脏协会指南，抗凝治疗可以减少栓塞事件和卒中的发生。
病态窦房结综合征患者也有发生房室传导阻滞的危险。病窦患者每年新发率为0.5%~1.5%，整个病程中多达半数患者会发展为房室传导阻滞。
治疗
永久性起搏器仅推荐用于有症状的病态窦房结综合征和心动过缓的患者，对于病因无法纠正的慢性症状性病窦患者，起搏治疗是唯一有效的方法。病窦占到全部起搏器植入术病因的半数。
起搏器置入的主要目标是缓解症状和改善生活质量。尚未证实起搏器治疗会影响病窦患者的生存率。下表中列出了病窦患者植入起搏器的适应证。考虑到患者有发生房室传导阻滞的倾向，通常首选双腔起搏器。
总结：
1、明确诊断。
2、及时转诊。
3、起搏器植入指征。
4、定期复查、随访。
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