肱骨开放性骨折治疗之得与失
zzf1056 等 2 位达人已点赞患者：男
年龄：34岁
入院时间：2021.05.05
主诉：车祸致左上肢出血、疼痛、活动受限3小时。
现病史：3小时前开车时被小轿车撞伤，当即左上肢出血、疼痛、活动受限，当地医院包扎后急诊入院。
辅助检查：
X线示：
1，左肱骨粉碎性骨折，
2，左桡骨骨折，
3，腕骨多发骨折，脱位。
CT示：
1，桡骨远端骨折关节面塌陷
2，腕关节脱位，舟骨，三角骨，头状骨折
术中情况：
探查见：
肱动脉破裂栓塞，
肱骨内髁缺损，
尺神经完全断裂，
肱骨粉碎性骨折，
上臂肌肉大部分毁损，
肘关节大面积皮肤撕脱并缺损。
看术中这皮肤条件，与患者沟通预后：
1，撕脱皮肤挫伤太重，大概率会大面积坏死，二期可能要做游离皮瓣覆盖。（结果：无坏死）
2，开放性骨折，术后感染风险大（结果：无感染）
3，术后骨不连风险极大，需二次更换内固定，甚至植骨（结果：已更换）
4，肌肉毁损，术后大概率肘关节功能欠佳（结果：功能良好）
5，尺神经断裂，后期需行功能重建。（结果：需功能重建）
术中诊断：
1，左肱骨开放性粉碎性骨折
2，左上臂尺神经完全断裂，正中神经挫伤
3，左肘部肱动脉断裂
4，左上臂肱肌、肱二、肱三头肌肌肉断裂并部分毁损
5，左上臂皮肤撕脱，缺损
6，左肱骨内髁部分骨缺损
7，左尺骨鹰嘴骨质缺损
8，左桡骨远端粉碎性骨折累及关节面
9，左腕骨多发骨折脱位。
简要手术经过：
1，手法复位桡骨远端，腕关节脱位，多发腕骨骨折，给予外架固定。
2，上臂彻底清创
3，肱骨骨折给予外架固定
4，显微镜下修复肱动脉，吻合尺神经
5，撕脱皮肤修复缝合
6，内侧部分缺损皮肤给予旷置，软组织覆盖尺神经，
术后复查：
骨折对位对线尚可，可见肱骨内髁骨缺损
左腕关节及腕骨位置尚可，尺偏似乎不够
2021.05.18，术后2周
撕脱皮肤成活良好，肘内侧缺损处单纯植皮，创面无感染。
2021.06.02，术后4周
创面全部闭合
各项炎性指标均正常
给予取掉肱骨外固定架，更换内固定，使用锁定接骨板固定。
腕关节外架去掉后，腕关节功能良好，腕骨多发骨折，未处理。
术后复查：
嘱患者主被动功能锻炼，禁止负重。
术后2个月复查：
11.16，术后6个月
患者诉功能锻炼掰胳膊时，发现上臂疼痛，可触及异常突起，来院复查。
见近端三颗螺钉松动，退钉
骨折愈合欠佳
考虑开放性骨折，骨折端血运欠佳，骨不连，导致内固定松动。
建议患者及早更换钢板+植骨。
否则断板！
于2021.11.19入院
各项炎性指标均正常，排除感染。
查体：左肘部可见大面积瘢痕皮肤，肘窝处可见增生瘢痕组织。局部有压痛，可触及异常突出，肘关节伸屈功能良好，腕关节功能良好。左手呈“爪形手”畸形，1-5指主动屈曲功能良好，拇对掌对指功能良好，夹纸实验阳性。中、环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，伸指受限。左前臂左手神经检查，除小指稍麻木外，其余皮肤感觉正常。
上臂外观：
肘窝，前侧瘢痕增生
上臂外侧大面积瘢痕创面
肘关节屈曲正常
肘内侧，植皮区片状瘢痕
肘关节，腕关节功能良好，
拇对掌功能良好
中、环、小指爪形手
“爪形手”形成原因：
尺神经损伤——3、4蚓状肌萎缩——掌指关节过伸，近指间关节屈曲——“爪形手”畸形。
得失总结：
一、得
1，开放性骨折，血管、神经损伤，一期临时外固定，二期内固定，无感染，无皮肤坏死
2，肘关节，腕关节功能恢复良好，
3，正中神经挫伤，尺神经断裂，皮肤感觉恢复，正中神经支配区功能和感觉恢复，尺神经支配区感觉恢复
二，失
1，尺神经断裂修复后半年，爪形手畸形，3.4蚓状肌功能丧失
2，钢板内固定后，螺钉松动失效，骨不连。
目前亟待解决问题：
1，内固定失效
2，“爪形手”畸形
请教各位老师：
1，内固定选择？双板？单板？自体植骨？混合植骨？
2，蚓状肌功能重建，本次重建？继续观察？
3，肱三头肌当时肌肉毁损，现在肘后全部是瘢痕组织，桡神经暴露都是个问题，怎么处理瘢痕？———————————————
术中情况：
肘后全部是瘢痕组织，特别硬。游离桡神经特别艰难。
取出原钢板
折端大量肉芽组织填塞，髓腔封闭，清理后外侧12孔长板，前侧7孔辅助板，大量松质骨植骨。
透视看辅助板位置不是太完美，摸着和肉眼看位置还行，可能是透视体位问题，稳定性可以，愈合应该不成问题。
采用中、环指浅屈肌腱，重建中环小指伸指功能，术后外观良好，爪形手畸形纠正。
总结：
1，严重复杂创伤不可能完美，后遗症必不可少，受伤当时一瞬间就决定了预后
2，我们能做的就是尽量挽留重要功能
3，术后的康复功能锻炼很重要
4，定期回访，指导患者锻炼更重要
5，术后不确定因素提前告知，可减少不少医患矛盾。
6，摸索中成长
7，初心不能忘
