陈旧性孟氏骨折的保守治疗之二
孟氏骨折原是指尺骨上1/3 骨折合并桡骨头脱位的一种联合损伤。许多学者将该损伤概念范围扩大，将桡骨头向各方向脱位并尺骨不同水平的骨折或尺、桡骨均有骨折亦包括在内。
孟氏骨折约占儿童四肢骨折发生率的 4.90%。儿童新鲜孟氏骨折在四肢骨折脱位中较常见，由于在就诊时过于关注骨折而忽略了脱位的桡骨头，易导致漏诊、误诊，其误漏诊率为 16%~33%。
儿童肘部解剖关系较为特殊，部分新发孟氏骨折临床表现不典型，另因非儿童骨科专业医生对此类骨折认知不足，容易漏诊及误诊，往往在发展为陈旧性孟氏骨折后被确诊。
对于骨折损伤后超过多长时间定义为陈旧性尚未统一，一般认为病程超过3 周后即会发展成为陈旧性孟氏骨折。绝大部分学者认为此时桡骨难以实现闭合复位，失去保守治疗时机。手术是治疗儿童陈旧性孟氏骨折的主要方式。
儿童陈旧孟氏骨折的主要特征是尺骨骨折畸形愈合、持续桡骨小头脱位。儿童与成人陈旧孟氏骨折不同之处在于骨的生长潜力不同，随着孟氏骨折时间的延长，桡骨头的二次骨化及过度生长也越严重，继而出现尺、桡骨长度的不相匹配。持续脱位的桡骨小头失去了与肱骨小头正常的匹配关系，出现头变大，凹陷变平，肱骨头的发育也某种程度上变的扁平。另外，肱桡关节间、上尺桡关节间形成的纤维瘢痕组织，环状韧带的粘连、挛缩，以及关节囊的挛缩都会影响桡骨头的复位。
为了避免漏、误诊，拍摄标准的前臂全长正、侧位 X 线片很重要，必要时加拍健侧 X 线片以对比，无论在何位置桡骨小头中心连线都要通过肱骨头中心。
我们多年的临床经验发现受伤时间在一个半月以内的陈旧性孟氏骨折仍然有希望保守治疗成功。今天再来看一例典型病例。
患者性别：男
患者年龄：4岁
简要病史：患者玩耍时跌倒致右前臂肿胀，活动受限，就诊于当地医院，拍片示左尺骨中段骨折，予以石膏外固定，治疗一个月拍片复查示桡骨头向前方脱位，建议手术治疗，患者家属拒绝手术治疗，于伤后32天就诊于我院，拍片诊断为：“左侧陈旧性孟氏骨折”，行手法整复小夹板外固定，最终预后良好。
患者就诊时拍片示：左侧尺骨中段骨折，断端稍错位，由于拍片体位并不标准，看桡骨头与肱骨小头似乎还是匹配。但我们心中一定要随时绷紧一根弦，只要发现尺骨骨折，就必须关注桡骨头与肱骨小头的匹配是否正常，即使初次拍片显示匹配正常，后期拍片仍应关注桡骨头的位置，避免孟氏骨折的漏诊。
当地医院诊断为“左尺骨中段骨折”，予以石膏外固定保守治疗。
当地医院石膏外固定后拍片复查示骨折端对位对线良好，但未关注桡骨头对位情况。
伤后22天复查见有骨痂生长，但由于拍照体位不标准仍未能明确桡骨头脱位情况。
伤后30天拆除外固定拍片复查才发现桡骨头向前脱位，建议患者手术治疗，患者家属拒绝手术治疗，经网上咨询后于伤后33天就诊于我院。在此我也要非常感谢患者家属的信任！经过简单的沟通后患者家属就不远一千四百多公里奔我而来，我又怎么忍心让他们失望呢？
就诊时拍双侧对比片示断端骨痂生长明显，桡骨头明显向前脱位。
患肢肘关节屈伸及前臂旋转功能均有不同程度受限。
行手法整复（具体复位手法参看后方视频）小夹板外固定后拍片复查，虽然正位片拍得不标准，但侧位片示骨折对位对线良好，桡骨头脱位已纠正。
治疗六天后拍片复查示骨折对位对线良好，桡骨头对位良好。
治疗25天后拍片复查示骨折愈合良好，桡骨头对位良好。
治疗25天后，患肢肘关节屈伸功能及前臂旋转功能基本恢复正常。
当然，此例患者还需要后续继续随访，但治疗至目前整个疗程已基本结束，后期继续康复，定期复查即可。患者已坐火车返回当地。
绝大多数学者认为儿童陈旧孟氏骨折保守治疗大多无效，一般需采用手术治疗。但具体的手术方案还存在很大争议，此类损伤兼有尺骨骨折及桡骨头脱位，促进桡骨头的解剖复位，维持复位后的关节稳定，恢复前臂的正常旋转功能和肘关节的屈伸功能是儿童陈旧孟氏骨折的治疗目标。
目前，临床上手术治疗多围绕应用何种截骨及截骨后行何种固定、桡骨头复位后是否行肱桡关节的固定以及是否需行环状韧带的重建等问题。
手术存在诸多并发症，我们认为外伤后一个半月以内的患者仍然可以先试行手法复位，复位重点在于如何使桡骨头恢复正常解剖对位。而复位后究竟还需要固定多久？何时开始功能锻炼等等问题还需要深入研究。
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知屎分子、骨外狂徒张三 已点赞
前臂骨折保守治疗病例精选最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 4973
