临床经验│神经内科轮转第二周总结

一、临床知识

1、蛛网膜下腔出血（SAH）患者使用尼莫地平至少4周，待脑室中血吸收完全之后再停用。

SAH、脑室出血等→脑血管痉挛→继发脑梗死

药理机制：尼莫地平注射液为钙通道阻滞剂，通过抑制钙离子进入细胞而抑制血管平滑肌细胞的收缩，从而舒张血管（具有弱降压作用），因尼莫地平具有较高的亲脂性而易透过血脑屏障，从而对脑动脉有较强的作用。通过对钙通道有关的神经元受体和脑血管受体的作用，保护神经元的功能，改善脑供血，增加缺血的耐受力。

尼莫地平为钙拮抗剂，用于缺血性脑血管病、偏头痛、轻度蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛、突发性耳聋、轻中度高血压。

蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛：口服，一次40~60mg，一日3~4次，3~4周为一疗程

2、是否介入

• 无症状——DSA提示脑血管狭窄≥70%——建议介入治疗
• 有症状——DSA提示脑血管狭窄≥50%——建议介入治疗
• 无症状——DSA提示脑血管狭窄＜70%，颅脑灌注情况差——有介入治疗机会

3、鼻流清水，排除常见疾病如感冒、鼻炎等，需要考虑脑脊液漏（流出的为脑脊液）

4、丙戊酸钠的最大剂量30mg／kg 一般15-30就会起效

5、大动脉狭窄时，血压尽量维持在较高水平，约140-150mmHg左右

6、痛性眼肌麻痹不用药，一般不会自行好转。（用于鉴别）

7、TOAST分型

1.   大动脉粥样硬化型；
2.   心源性栓塞型；
3.   小动脉闭塞型；
4.   其他明确病因型；
5.   不明原因型。

8、颈动脉术后一定要关注血压（受颈动脉窦的影响）及临床症状，对于血压波动大的患者可以给予乌拉地尔注射液，其特点是使血压维持在稳定状态。

9、停医嘱、撤销医嘱、作废的区别

停医嘱：主要针对长期医嘱

撤销医嘱：主要针对临时医嘱，虽然撤销了，但护士那边有记录，有处理的痕迹，如：根据临床表现建议患者做一个心电图，患者拒绝做，你得撤销医嘱，但这个诊疗过程是存在的

作废：也主要针对临时医嘱，主要原因是下错了医嘱，不经护士处理，不留痕迹

二、拓展学习

静脉溶栓后患者的血压管理

急性脑梗死后血压水平会较基线水平有所上升，发病 24 小时后血压会自发下降。

通过对 NINDS 研究的分析发现，溶栓后 24 小时内收缩压水平越高，症状性颅内出血风险升高。

近期发表的 ENCHANTED 研究发现溶栓后血压降至 140/90 mmHg 以下是安全的，但并未改善临床预后。目前，我国指南推荐溶栓前后血压水平应降至 180/100 mmHg 以下。 

特别注意的是，缺血性卒中后血压水平受侧支代偿水平及脑血流自动调节能力的影响。

血管开通治疗后的血压管理

开通前及术中的相关研究较少

术中血压水平受麻醉方式影响较大，术中血压水平过低或过高均与不良预后相关。 

开通后血压水平与预后关系研究相对较多。强调开通后血压管理一定要按血管是否成功开通分别对待，血管开通术后血压过高或过低均与不良预后有关。 

目前我国指南推荐：

急性脑梗死血管开通前血压 < 180/105mmHg；

若血管成功开通（mTICI 分级 ≥ 2 b），术后血压应 < 140/90 mmHg 或较基线血压下降 20 mmHg，但不应低于 100/60 mmHg；

若未成功开通（mTICI 分级 ≤ 2 a），则不建议术后血压过低。 

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