超实用！掌握这8点，「轻松」搞定根治性前列腺切除术
让我们一起来学习武汉大学人民医院翁小东教授的手术技巧演示，跟着大咖「轻松」搞定根治性前列腺切除术。
✪ 本例患者局限中危，考虑转移风险不大则只行局部淋巴清扫。
✪ 本例手术膀胱颈较小，因此选择直接吻合。
01 淋巴清扫
对于局限低危患者，2020 EAU 指南不推荐淋巴清扫；对于中危患者，淋巴结阳性风险超过 5% 则应该扩大淋巴清扫；对于高危或者局部进展性前列腺癌，则必须进行扩大淋巴清扫术。
本例患者局限中危，考虑转移风险不大则只行局部淋巴清扫。
02 打开盆筋膜，离断耻骨前列腺韧带
盆筋膜键弓覆盖于前列腺的盆筋膜与覆盖于提肛肌的盆筋膜交界处，筋膜增厚形成一白色键弓，向前延续于耻骨前列腺韧带。
手术技巧：
✪ 向对侧牵拉前列腺，使盆筋膜保持一定张力，便于寻找解剖位置，进入正确层面后可见红色的肌纤维（提肛肌）；
✪ 离断耻骨前列腺韧带时，靠近前列腺腹侧面离断，有利于降低损伤背深静脉丛的风险。
03 背深静脉复合体处理
阴茎背深静脉是阴茎背静脉的深支，位于两个阴茎海绵体之间、Buck 筋膜的下方，穿过尿生殖膈后分为三个主要分支：浅表支、左右侧静脉丛。在耻骨前列腺韧带和盆内筋膜的下方，左右侧静脉丛形成静脉网。
背深静脉复合体处理方法有缝合、凝固、钳夹等方式，本例采用缝扎的方式。
04 离断膀胱颈、游离精囊
膀胱颈位置的判断是手术的难点。
手术技巧：
✪ 牵拉气囊导尿管，判断膀胱前脂肪结束部位，手术器械感触膀胱与前列腺形态等多种方法综合判断膀胱颈部位，超声刀边切边将膀胱组织与腺体剥离。
✪ 膀胱颈前壁离断后，用抓钳提起前列腺，探查输尿管开口再离断后壁，避免损伤输尿管。
✪ 游离精囊时，注意结扎精囊动脉与离断神经纤维，精囊尖部是距离盆腔神经丛最近的位置，应以钝性游离为主，尽量避免使用电热设备，以减少对神经的损伤。
05 狄氏筋膜
狄氏筋膜（Denonvillier fascia）是位于前列腺、精囊和直肠之间的隔膜结构，由胶原纤维和肌肉纤维组成，并与前列腺包膜在前列腺后面正中融合，该融合处是狄氏筋膜最厚的部分，是限制前列腺癌局部扩散和防止向后侵犯直肠的保护屏障。狄氏筋膜与前列腺背侧正中线位置与前列腺包膜融合，单纯钝性游离不易打开狄氏筋膜。
手术技巧：
抓钳提起精囊与输精管，使狄氏筋膜保持一定张力，锐性离断狄氏筋膜，进入正确层面后可见黄色脂肪组织（直肠前间隙）。
06 处理侧韧带
侧韧带离断方法：高温凝固、Hemolok 钳夹、缝扎，对于需保留神经的患者，应尽量避免使用电热设备，以免对性神经造成损伤。
对可疑患者，应行组织活检以判断 NVB 是否有肿瘤侵犯，若已有肿瘤侵犯，则应连同 NVB 一起行扩大范围的切除术。
07 离断尿道，保护尿道括约肌
膜部尿道括约肌包含两种肌肉成分，外层为横纹肌，内层为平滑肌。横纹括约肌呈管状并广泛附着在前列腺尖部附近的前列腺筋膜上，在分离前列腺尖部和重建尿道时应注意。
离断前列腺尖部及尿道时，应考虑到前列腺体积不同其尖部形态有所差异，保留足够长度尿道，对患者术后尿控功能有显著意义。
08 重建与吻合
若膀胱颈离断开口较大，可行膀胱颈重建，本例手术膀胱颈较小，因此选择直接吻合。
另外，后重建和前悬吊被认为对尿控有一定帮助，但最主要的还是保留足够长功能尿道，本例手术保留尿道较好，因此选择直接缝合膀胱颈与尿道。
