腹腔镜术不小心伤了直肠怎么办？教科书式的处理方案来了

直肠损伤是腹腔镜前列腺癌根治术中相对严重的并发症，其发生率不高，但如果处理不当会造成严重后果。

直肠损伤发生的原因包括：

① 肿瘤分期偏晚或者前列腺急慢性炎症造成前列腺与周围组织粘连紧密、分界不清；

② 手术中未紧贴前列腺腺体进行分离，误切入直肠；

③ 术者的器械操作方向不对、用力不当、或暴力撕扯导致直肠损伤。

那么，腹腔镜手术意外发生直肠损伤，如何处理呢？

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📰 要点回顾

1. 反复冲洗干净术野

直肠内细菌较多，在修补直肠损伤之前，需要使用安尔碘（一般需要采用生理盐水 1:1 至 1:2 稀释）等消毒液反复冲洗净术野。若术前肠道准备不充分，还需要扩肛，并使用消毒液直肠内反复冲洗，直至冲洗干净直肠内容物。在确保术野冲洗干净后，可以只做直肠损伤修补，而不做近端结肠的预防性造瘘。

2. 缝合操作细致严密

可以使用 4-0 可吸收线间断或连续缝合直肠损伤之处，如果损伤的缺口不大，一般缝合 4-5 针，即可关闭缺损。缝合打结需要抽紧，切忌缺损处对合不严密。条件允许的情况下建议做两层缝合。在完成第一层缝合后，可以使用周围的组织再做第二层的内翻缝合，加固缺损之处。缝合完成后，建议再次使用消毒液反复冲洗净术野。

3. 术后细心观察处理

缝合好直肠损伤只走完了一半的路程，另一半路程是术后的康复。术后需要每天细心观察处理患者，每日询问患者有无排气、有无腹胀，如果患者未排气，且有腹胀症状，则建议放置肛管减压。待患者排气后，再移除肛管。患者饮食建议口服清流质 4-5 天，期间使用静脉高营养补充能量，此后再过度到半流质，半流质 4-5 天后，再过度到正常普食。

4. 预防性进行结肠造瘘

建议对于直肠损伤范围较大、高龄、基线营养状况较差、肠道准备欠佳的患者采用预防性近端结肠造瘘，这样可以大大降低术后发生直肠瘘的风险。如果患者术后发生直肠瘘，则很可能进一步形成尿道直肠瘘或者膀胱直肠瘘等复杂情况，给患者带来更多的损伤，且后续修补更加复杂。

👨‍⚕️ 戴波教授独家秘笈

直肠损伤的处理是相对比较复杂的，最佳的策略是避免直肠损伤的发生，其方法包括：

①分离前列腺后方需要紧贴腺体表面分离，避免盲目大块钳夹或切断前列腺后方的组织，宜采取直视下分次、分步、由浅入深的方法切断前列腺后方的组织；

②如果患者前列腺体积较大，后入路分离前列腺后方接近前列腺尖部时无法做到直视，则建议先从前方离断前列腺尖部，再将前列腺从右向左掀起，此时便可以看清前列腺后方的组织；

③离断尿道时需要将导尿管置入尿道内，便于掌握切除的深度，切忌切除过深，因为尿道和前列腺尖部距离直肠的距离相对最近。

那么，问题来了。你觉得哪些操作能避免直肠损伤的发生呢？

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