外科医生与前列腺癌的终极对决——前列腺根治性切除术
万山不许一溪奔，
拦得溪声日夜喧。
到得前头山脚尽，
潺潺溪水作飞泉。
第一作者：[宋] 杨万里
通讯作者：方林
逆生长的前列腺与时俱进，大器晚成。前列腺在人世间潇洒走一回，让无数男儿因之憔悴，为之崩溃。青年得前列腺炎炎绵不绝，中年开始前列腺增生生生不息，老年患前列腺肿瘤瘤连不舍。
动手之前，先探地形。前列腺全军覆膜，外有筋膜内有包膜，两侧与肛提肌筋膜相依，后方邓氏筋膜相伴。又凸又翘的前列腺，隐居于盆腔深处，脑袋削尖与尿道幽会，尾部与膀胱合穿一条裤衩，相濡以沫卿卿我我。裤衩一掉，打回原形，屁股（前列腺两侧叶）、鸡鸡（前列腺膀胱肌）和蛋蛋（精囊）呼之欲出。膀胱颈乃天生一个仙人洞，依山伴水、据津扼要。前列腺社会关系复杂，上靠耻骨前列腺韧带、阴茎背深静脉复合体（DVC）充当保护伞，左右蒂部有前列腺侧韧带滋润，从来就是宁我负人、毋人负我。
前列腺癌毁人不倦，可惜落在外科医生手里，虽不能千刀万剐，必成为败柳残花。弄清了前列腺的性情，那就绕着前列腺，避重就轻、欺软拒硬、宽衣（膜）解带（韧带）。
战略上：紧贴（前列腺）是为了远离，（膀胱）后退预示着前进。
战术上：不依不饶、面面俱到、刨根追底、排除异己。
前列腺根治性切除术是否成功，要满足瘤控、尿控、性控三个方面，这就是：一锅端、一尿爽、一觉欢。
微创手术视野之妙，在于管中窥豹、左顾右盼、移步换景、总揽全局。
图1：腹腔镜戳卡布局。
图2：机器人戳卡布局及体位。
手术有套路：膀胱前入路、膀胱后入路和经膀胱入路。大道三千，殊途同归。以腹膜外膀胱前入路为例，主要有盆筋膜、DVC、膀胱颈、精囊、邓氏筋膜、前列腺侧韧带、前列腺尖部这几大要害。男大十八变，必须使出十八般武艺应对前列腺。
耻骨后间隙显露后，着手清场扫黄（清理脂肪），卸妆后前列腺素面朝天。前列腺表面脂肪的终止点可见横行间隙，膀胱和前列腺正中存在纵行皱襞，两者交叉呈“十字”。
图3：耻骨后间隙清除脂肪前后对比。
有了立锥之地，开始清君侧。捅开白色盆筋膜腱弓这层窗户纸，于红（肛提肌）白（前列腺筋膜）之间以八卦掌推挤扩大裂缝，开辟两侧大峡谷，剑指光明顶（前列腺尖部），兵临紫禁城（前列腺侧韧带）。
图4：左侧盆筋膜腱弓打开前后对比。
图5：右侧盆筋膜腱弓打开前后对比。
图6：左右侧盆筋膜腱弓打开。
提醒：外侧副阴部内动脉沿着盆筋膜腱弓走行于膀胱、前列腺和盆侧壁之间的凹沟内，术中尽可能保留，以免术后阴茎动脉供血不足导致勃起功能障碍。
图7：副阴部内动脉。
打蛇打七寸。垂帘听政的耻骨前列腺韧带和DVC罩应前列腺尖部，是尿控机制中“悬吊系统”的重要组成部分。在前列腺尖部与尿道交界处，前列腺与DVC之间存在一个无血管平面。切开盆筋膜至耻骨后方时，可发现尿道外括约肌与尿道前方有一潜在凹陷，左右各一，号称“黄金眼”。此处可以一阳指抠底，两侧穿插带线，或穿针缝线结扎DVC。线拉紧前尽量推向耻骨侧。
图8：DVC后方无血管区打隧道。
图9：DVC后方无血管区带线。
方哥观点： 进针可采取左侧“正手反缝”或右侧“反手正缝”。正手持针，针形与持针器呈钝角，反转手腕行反手缝合，从DVC左侧腺体表面进针右侧出针，锁定DVC，又不易伤及尿道。反之亦然。
图10：正手反缝。
图11：反手正缝。
图12：左为形似膀胱前列腺尿道的葫芦；右为形似DVC与尿道毗邻关系的鸡冠和鸡嘴。
图13：黄金眼进出针。
胱关难过胱关过。江湖前（专治前列腺癌）辈处理膀胱颈有很多门派，大抵分为“腰斩派”、“割喉派”、“脱套派”、“割让派”。前列腺是膀胱的底座，按照前列腺与膀胱接壤的亲密程度，分为两个次密接区（膀胱颈外侧）、一个密接区（膀胱颈处）。次密接区两者是泛泛之交，容易分道扬镳。密接区两者乃刎颈之交，始终难分难了。以上提膀胱为起手式，膀胱柔软提得动，前列腺刚硬提不动。
图14：提夹膀胱确定膀胱前列腺交界处。
图15：膀胱前列腺返折分离前后。
“腰斩派”将膀胱前壁与前列腺表面对峙线作为三八线，来回青龙偃月刀一字劈开，边切边撤，经历断崖式下降，直至打开天窗（尿道前壁）亮尿管。续以“U”字切开尿道后壁，两侧拓展，推进统一战线，将膀胱壁与前列腺活活拆散，最后止步前列腺膀胱肌(VPM)。
图16：横行一字劈开。
图17：切开尿道后壁，继续与前列腺分离。
图18：齐头并进显露膀胱颈。
图19：拦腰斩断膀胱颈。
“割喉派”顺势而为，次密接区以武当拳（注：靠近裆部，必选舞裆拳）加塞分离前列腺与膀胱。先两边后中间，将突入膀胱的腺体孤立，小李飞刀斩首。同样触底止步VPM。
图20：先两边，再中间处理膀胱颈。
图21：膀胱颈两侧分离完毕。
图22：切开孤立的膀胱颈。
图23：悬吊膀胱颈，切开后发现尿管四周为前列腺腺体。
“脱套派”正本清源，掀起前列腺的盖头来。次密接区通过加塞分离前列腺与膀胱。膀胱的水很深，进入密接区一边抵触前列腺形成张力，一边脱套移除前列腺铁布衫，连滚带爬恢复前列腺本来面目。膀胱颈前唇处不知深浅，容易误入歧途，导致皮开肉绽、血肉模糊。前列腺坚如磐石、死守不退，失去靠山的膀胱颈粘膜一边倒。膀胱颈口无遮挡，在此无需悬崖勒马，只需顺其自然当断则断。前列腺与膀胱爱到尽头，说走就走；送君千里，终须一别；要钱（前列腺）要官（膀胱），在此决裂。
图24：左：抵触前列腺是为了脱离接触。右：沿腺体顺势下滑。
图25：沿腺体表面剥皮、脱套，触类旁通。
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图26：膀胱颈轮廓初现。
图27：膀胱颈两侧腺体初显露。
图28：沿着前列腺轮廓剥离。
图29：膀胱颈若隐若现。
图30：前列腺-膀胱共同体牢不可破、密不可分？
图31：膀胱颈两侧次密接区分离中。
图32：膀胱颈左侧初现。
图33：膀胱颈落落大方。
图34：前列腺-膀胱本来面目。
方哥观点： 牵拉导尿管对显示膀胱颈意义几何？导尿管气囊与膀胱最前线还隔着凸入的前列腺，前列腺与膀胱不单单是贴面零距离，关系已经火热到激吻打成一片，旁人仅仅从表面怎知前列腺鸠占鹊巢深入的程度？
上图所示的管状结构是“尿道”吗？很难想象从环绕的腺体中游离出前列腺部尿道，该管状结构应该是从凸入膀胱的前列腺表面剥离下来的膀胱壁，倒下成为前列腺与膀胱之间的咽喉要道。
膀胱颈口打开，意味着手术进入“弃暗投明”阶段，切开膀胱颈后唇粘膜，与前列腺天各一方一别两宽，触底止步于VPM。
图35：切开膀胱颈，观察腺体轮廓。
图36：膀胱颈后唇切开前后对比。
图37：切开膀胱颈，中叶明显凸入膀胱。
若是侵门踏户凸入膀胱的前列腺体态丰腴，与膀胱纠缠不清，只得请“割让派”出手清理门户，断尾割地求安。此法为纵行切开膀胱前壁，分筋错骨手弧形切开膀胱颈后唇，直捣VPM，无需广泛游离膀胱颈。
图38：前列腺大有大的难处。
图39：巨大中叶凸入膀胱的膀胱颈处理。
图40：巨大中叶凸入膀胱，切开膀胱颈后唇。
既行手术，但求清零（肿瘤），不为共存。“腰斩派”、“割喉派”、“脱套派”均有前列腺残渣余孽投靠膀胱、改换门庭之虞。待尿道膀胱颈吻合之际，残部组建还乡团“前度瘤郎今又来”，犹如前列腺拆迁异地重建，后果不堪设想。为确保切缘阴性，吻合前得验明正身、斩草除根。
膜性结构前列腺膀胱肌（VPM）是精囊的遮羞布。覆巢之下，安有完卵。精囊与前列腺是裙带关系，不可不除。破膜而入、浑水摸鱼、旱地拔葱是精囊见光后的悲惨遭遇。逆向顺藤摸瓜了断输精管，剥光精囊再把精囊逼到墙角。限制精囊活动的组织就是精囊血管，谁挡灭谁没商量。将精囊从基层火线提拔，跳出火坑，为操办前列腺后事坚壁清野。
图41：切开膀胱前列腺肌（VPM）。
图42：膀胱、前列腺为两撇，前列腺膀胱肌位于两者之下
图43：处理右侧精囊血管。
图44：经腹入路处理右侧精囊血管。
图45：经腹入路处理左侧精囊血管。
图46：处理左右精囊血管。
图47：精囊翻身露底。
打开邓氏筋膜，开后门抄后路倒贴前列腺，兵不血刃创建敌后根据地，施展扫堂腿，犁庭扫穴直达尖部。
图48：邓氏筋膜与直肠、精囊关系。
图49：打开邓氏筋膜，别有洞天。
前列腺侧韧带这堵城墙内外有别，根据前列腺作恶影响范围区别对待。若金玉其外败絮其中，则内部处理：净身出户、丢盔弃甲；若内忧外患遍地烽火，便内外兼修：全身而退、断壁残垣。
图50：前列腺侧韧带壁垒森严。
内部处理通行筋膜内切除，刀刃向内挖墙脚。通过利刃刮蹭，一招“金蝉脱壳”在前列腺筋膜与包膜间第三者插足，截留血管神经束（NVB）。内部尽量用冷兵器冷处理，采用剪刀锐性分离，避免使用能量器械，减少NVB的电损伤和热损伤。遇到出血采用可吸收生物夹或者钛夹钳夹以及可吸收线缝合止血，避免电凝止血。筋膜内切除还可以避免打开盆筋膜，在前列腺脱一层皮后，得寸进尺，开疆辟土。如此这般，前列腺已然随风逝，NVB依旧笑春风。
图51：筋膜内切除盔甲征。
图52：分离前列腺动脉（5点处）：腹腔镜Vs 机器人。
图53：分离右侧NVB：腹腔镜Vs机器人
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图54：右侧筋膜内切除。
图55：左侧筋膜内切除。
图56：左侧筋膜内切除直抵尖部。
内外兼修处以筋膜外切除。先断墙脚（前列腺侧韧带），金刚钻将墙内外贯穿，或将城墙渐次削平，续以鹰爪功两面包抄，攻城掠地，横扫一切牛鬼蛇神。所过之处哀鸿遍野，片甲不留，是非成败转头空。
图57：断墙脚。
图58：左侧筋膜外切除。
图59：右侧筋膜外切除。
大势已定，尖峰时刻来临。耻骨前列腺韧带、DVC与前列腺尖部寡义薄情、貌合神离，大时代下已是朝不保夕。以前列腺尖部尿道后方为顶点，向前列腺两侧韧带延续2cm构成的三角地带，为最容易损伤直肠的部位。采用剃头（打理后脑勺）的做法，整体推进，前列腺尖头顶的金钟罩被碧血剑迎刃而解，城门大开，得（尿）道而归。从DVC后方兜底上钳，里应外合让DVC引刀成一快。只见被DVC铁蹄压迫已久的纤纤尿道，亭亭玉立，脉脉含情。榨取前列腺剩余价值，翻转180°发挥影响力，令尿道摇摇欲坠，远离是非之地，解除后顾之忧。
图60：剃头法逐渐显露前列腺尖部。
图61：NVB后方穿插兜底切开。
图62：翻转前列腺，扩大前列腺-NVB夹角。
一旦失去耻骨前列腺韧带等大哥罩应，羞答答、光溜溜的尿道将被迫做出应激性反应：无耻下流、溜之大吉。
方哥观点： 凡事预则立，要么留一手让尿道与周围靠山藕断丝连、暗通款曲；要么在切断尿道之前，预先固定或悬吊尿道两侧防止回缩，使其玉体横陈、广开蓬门。
图63：尿道离断中，回缩在即。
图64：尿道切断后回缩。
尿道出道即巅峰，通关（膀胱）现长虹！
劫后余生的膀胱颈口，需与尿道吻合而不是凑合，总不能牛头对马嘴，不将就要讲究：门当户对、统一口径、你来我往、再续前缘。膀胱颈重建可选择前壁重建(12点方向)、后壁重建（6点方向）和侧后方重建（5、7点重建）。
方哥观点： 新膀胱颈口应入乡随俗，客随主便。将导尿管置入膀胱，围绕尿管收网扎紧口袋，再造膀胱颈，无论鱼口状还是球拍状，终究是樱桃小嘴两情相悦。要将分居两地的两口子撮合在一起，必先搞定后宫。将尿管头端修剪成中间凹陷的U型，扩张尿道同时，便于后壁进出针。后壁缝合2~3针后，通过球囊将膀胱与尿道半推半就，无缝对接，再收拢缝线水到渠成。
图65：膀胱尿道移情别恋、你情我愿。
图66：“U”型导尿管头端在吻合中的作用。
为了收放自如、有求必应，借壳上位的膀胱要与周围组织重修于好，可以采取吻合口后壁重建、膀胱经前壁悬吊（与耻骨筋膜、耻骨前列腺韧带）等技术。共建和谐的指导方针：气囊引领、邻里帮扶、牵线移动、对口联通。
图67：盆底后重建。
图68：左：将DVC及表面一同被结扎的耻骨前列腺韧带悬吊于耻骨骨膜上。右：切断的邓氏筋膜边缘与尿道后正中嵴组织缝合。
想当初前列腺称霸一方，怨声载（尿）道，又四处渗透，淋漓尽致。邻近组织纷纷递上民脂民膏，极尽巴结，故名淋巴结。为肃清流毒，刳脂剔膏清扫盆腔淋巴结势在必行。淋巴结清扫范围：髂内、髂外和闭孔淋巴结。扩大淋巴结清扫除以上淋巴结外，还要增加髂总和骶前淋巴结。
髂内外静脉分叉处血管复杂，俗称“虎口”。闭孔区域血管神经深在，堪比“狼窝”。动作：跳钢管舞、推太极手。要领：挑剔，即挑拨离间、席卷一空。路线：大处着眼，小处着手；见红（出血）勿急，遇黄（脂肪）不弃；体贴入微，一路相随。效果：血管神经一丝不挂、朴实无华。
图69：盆腔淋巴结清扫平面及标记。
图70：悬吊保护髂外动静脉。
图71：左侧盆腔淋巴结清扫。
图72：右侧盆腔淋巴结清扫。
大戏落幕，前列腺癌终其一生：前功尽弃、劣迹斑斑、腺身囹圄、离精叛道、别开生面。有诗为证：
一介前列腺，
百年扩张史。
多少英雄泪，
愧为天下知。
作者简介
方林
方林，厦门大学附属中山医院泌尿外科主任医师、肾斗士、石干家、勃事指导老师。
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最后编辑于 2023-07-05 · 浏览 8893
