手术实操 | 侵及输尿管口的 t4 期前列腺癌，根治手术如何做？

膀胱上部无明显病变，而双输尿管开口及膀胱颈均受肿瘤侵犯的前列腺癌病例，能否通过手术根治？手术如何平衡根除病灶与保留结构？是否有必要尿流改道？

分享一例侵及输尿管口的 t4 期前列腺癌的腹腔镜前列腺癌根治术治疗病例及手术视频，还有主任分享的术后讨论和后续治疗建议，满满都是重点，快来先睹为快。

病例简介

男，58 岁。

主诉：尿频、排尿不畅 5 个月。

现病史：

图 1. 冠状位 MRI 图片，前列腺癌侵及膀胱

诊疗经过：

入院后行经尿道膀胱肿物诊断性电切术；术中见三角区黄色肿物，侵及双侧输尿管口。

术中病理检査: 前列腺腺泡腺癌，Gleason 评分 5+4 = 9 分, 可见前列腺外侵犯，右下前方局部切缘阳性。双侧精囊腺可见癌累及，双侧输精管未见癌累及。肿瘤侵及膀胱。左髂内、闭孔淋巴结伴癌转移（2/4）、余 15 枚淋巴结未见癌。

予以行腹腔镜根治性前列腺切除+下半膀胱切除术+扩大盆腔淋巴结清扫术。

点击↑观看手术视频

手术小结：

1.术中将双侧输尿管末端行侧侧吻合，再植于膀胱顶壁，以降低术后肿瘤复发再次侵及输尿管吻合口的风险。

2.术中可见双输尿管开口及膀胱颈受肿瘤侵犯，距双侧输尿管间嵴近心端 0.5 cm 处切除下部膀胱。

3.因膀胱开口较大，采用「双网拍」法分别从切口前后向屮部缝合缩小膀胱开口，常规单针法行膀胱尿道吻合。

主任术后讨论：

前列腺癌侵犯膀胱属于 T4 期（AJCC 分期），其 5 年总生存率为 60%-70%, 文献报告可采用放疗加内分泌治疗或手术治疗，两组疗效相当。对于出现膀胱出口梗阻症状的 T4 期前列腺癌患者, 可釆用经尿道姑息性电切术或根治性膀胱前列腺切除术，有学者认为膀胱前列腺根治手术有利于局部肿瘤控制，但手术创伤较大，并不降低前列腺部切缘阳性率, 术后并发症发生率较高，尿流改道影响生活质量。

本例上部膀胱无明显病变，故我们釆用腹腔镜根治性前列腺切除及下半膀胱切除术，无需行尿流改道，生活质量更高。

本例术中难点在于准确辨认肿瘤界限，在最大限度保留膀胱体积的同时完整切除肿瘤；膀胱尿道吻合时「双网拍」法能较好地降低吻合口的张力。

此类患者术后短期内膀胱容量小，应训练患者定期排尿，预防返流所致上尿路感染的发生。随着梗阻解除，膀胱顺应性升高，膀胱容量可逐步扩大至正常。

本例手术顺利，术后联合内分泌治疗随访近 2 年未见复发, 提示本术式可作为治疗前列腺癌侵犯膀胱、双侧输尿管口的一种可行的方法。但本术式文献中报道极少，疗效尚需长期观察。