病例一例肺结节穿刺活检定位与咯血处理的个人经验

左肺离胸膜1cm距离的一个混合毛玻璃结节在外院经皮穿刺活检，病理提示组织少，考虑腺癌，无法做基因检测。这次进一步检测发现结节变实性结节了！

同时发现同侧膈肌角有占位，俯卧位与壁层胸膜关系密切，有轻度增强，高度怀疑是肿瘤种植灶！

计划是再次穿刺活检同期冷冻消融，定位时结节位置变化很大，即使平静呼吸肺结节上下层相差1cm！采用屏气，每次都不一样！

呼吸对肺结节穿刺定位干扰还是很大的，特别小于2cm的肺结节，我们的处理经验是尽量平静呼吸，在平静呼吸下呼气后屏气，虽然还是有误差！今后有呼吸门控的介入机器人辅助也许可以解决这类微小结节（小于1cm）的穿刺定位问题！

局麻定位针第一针就偏离了

调整后第二针就位置角度都不错！我们没有介入机器人，只能土法上阵，根据这根定位针，上下离开3cm再使用二个定位针同角度进行定位！

使用带活检负压鞘管的2.4冷冻刀进针到壁层胸膜下进行胸膜冷冻，可以让呼吸对穿刺定位的干扰降低到最低！等冷冻将肺局部固定住后，就可以在胸膜外进行角度微调，准确插入结节！

冷冻刀插入脏层胸膜1cm，接近肺结节边缘后继续冷冻固定，再将负压鞘管推进2cm也进行冷冻固定，最后退出冷冻刀，活检枪在冷冻固定的负压鞘管内进行肺结节安全多角度活检，常规使用16-18G活检枪，肺组织质量好部分边缘位置可以使用14G活检枪。

活检结束后即刻对活检部位进行冷冻消融，防止活检伤口细胞脱落造成肿瘤种植转移！冷冻刀进刀2cm（活检枪活检槽长度），已经贯穿结节，冰球大小是3-4cm，已经完全覆盖结节！

活检期间病人出现咯血，血量可以从鼻孔冲出，术前增强CT没有发现结节附近有大血管与异常肿瘤血管，估计与肺结节血供丰富有关，即可停止后续活检，冷冻刀即刻进行超低温冷冻，冷冻对于毛细血管出血是有效的，CT显示结节远端肺组织已经有渗血表现！

冷冻后病人咯血停止，同时CT显示肺组织渗血范围轻度扩大，之后稳定。按照规范理论的处理：如果咯血加重，需要临时使用止血药物，同时复温退刀，让患者取患侧卧位，以保证健侧肺不能有误吸，必要时气管插管，介入或手术干预。但是实用的方案还是术前对结节附近血管评估，只要没有大血管或肿瘤异常血管，就可以用冷冻冰球来控制出血，不能慌！另外体位我们喜欢侧卧位，或俯侧卧位！鼓励病人有血痰尽量咳出来，护士对病人耐心疏导，防止大咯血误吸导致窒息的发生！

这是这个病人的穿刺活检组织条，估计长度有15mm，厚度有1mm，应该符合基因检测要求，由于外院已经穿刺诊断是腺癌，含固定液的这次标本在24小时内已经上机进行检测。

这是穿刺活检同期冷冻消融后第一天CT，没有血气胸，少量痰中带血，肺结节附近渗出表现，范围没有变化，已经安全转回普通病房。