再回首｜产科真的就这点东西？还有前途吗？

医学院的毕业季刚刚过去，有多少人选择了当妇产科医生呢？这可是关乎到命运前途的关键一步。除了个人志向、喜好，有没有发展空间和对于未来生活方式及家庭的影响都是重要的考量之一。产科医生执业风险高，生孩子被认为是自然生理过程，意外的孕产妇及新生儿并发症令人难以接受，因而发生医疗纠纷的风险更高，使美国产科医生的职业保险高得离谱，远超其它专业。此外，产科医生特别辛苦，小孩出生时间不定，也令工作时间不分昼夜，生活作息极不规律。如果不是心甘情愿地干产科，那得多折磨人呐。

也因此一直以来，“产科有前途吗？” 这个问题困扰着不少人。不知道是否有关联，随着产科麻醉的起步，“产科麻醉有前途吗？” 也成为人们关注的热点。

#1

我们这里说的“前途”是指学科发展空间。既然是发展空间，自然就需要知道空间的长宽高。要给抽象的学科划下界线并非易事，但常常在学习时可以感受到。比如，阅读国外英文专业期刊，假定没有英文阅读障碍的话，相对于国内医学院统编教材，可能越读越不知道边界，用发懵来形容再合适不过了。反之，当读到卫健委医学院统编教材，尤其是只有一、两页的产科麻醉部分，可能会让人感觉“维度”就这么大，面对“产科麻醉有没有前途”的疑惑，自然容易理解多了。

从国内医学院校毕业的人，在经历美国执业医生资格考试后，可能与我一样有不少感想感受。记得当年我一直想找一本类似统编教材的丛书备考。让人失望的是，首先西方没有医学统编教材；其次，所谓的专业教材都是大部头，关键是许多论述结论模棱两可，没有标准答案。国内可能把这些大部头叫做“参考书”。当时真怀念国内医学教科书的编写方法，一是一，二是二。执业医生资格考试的第一难点，就是面对这种非“小葱拌豆腐一清二白”的挑战。越不精确的事，记忆越困难。

过关斩将通过了资格考试，到了住院医师规范化培训阶段，临床轮转和考试更加频繁，还得找一本能告诉你怎么做才对，丁是丁、卯是卯的书。在寻书时，意外发现大家手上的工具书《华盛顿临床医疗手册》[图1]，与我们以前的教科书内容实在是太相似了！有道是“踏破铁鞋无觅处，得来全不费功夫”。

图1. 《华盛顿临床医疗手册》封面( 33版-不是最新版)

图1《华盛顿临床医疗手册》封面非常具有时代辨识度，听诊器下压着的是1996年问世的“智能”手掌机(Palm)。当年住院医生开始受益于此，用这种手掌机取代了原本的类似于线装的纸质版手册[图1]，让沉甸甸的白大衣口袋减重了不少。

妇产科当然不遑多让，近年美国华人妇产科郑勤田医生主编出版了一本红宝书《妇产科手册》，有中文和英文两种版本[图2]，受到中美两国医护人员青睐。

《无痛分娩中国行杂志》正在编写的“致产房｜八字方针”系列，不仅仅是”学堂2.0“的教材，也是将要出版的《现代产房手册》组成部分。

这些简明扼要、条理分明的手册在我们的日常临床查房带教、学习与记忆上实在给力。

图2. 美国华裔妇产科郑勤田医生主编的中英文《妇产科手册》

经典的大部头教科书/参考书与临床手册/统编教材是有区别的。这种区别会使我们对专业发展空间认知度发生变化，对我们的思维及学科的发展具有深远的影响。在此给大家推荐两本经典的教科书，《威廉姆斯产科学》和《产科麻醉学--理论与实践》，中英文版本俱全[图3]。

图3. 产科学和产科麻醉学经典教科书

大部头教科书提供循证依据，有权重，可讨论，可有争议，可能会变化发展，而不是如临床手册那样只是罗列一下诊断和治疗方法。这正是我们以前接受医学教育时所欠缺的，也是在当初感到美国教科书的写法如此似是而非的原因。经过这样的培训后，我们的思维得以扩展，逻辑上的链条变得清晰，医疗上不再以简单的是与非断然定论，而是凡事权衡利弊。在此基础上，我们才能更好地享受临床手册所带来的快速便捷，也明白了这些临床措施的可信度和可能出现的问题。这些手册更多的是提供了临床选项。

意识到教科书和临床手册的区别，比如第一次仔细完整研读了经典教科书(如图3中的)后，这种豁然开朗的感觉，无异于上山看日出，从伸手不见五指，到看见第一丝曙光初照，到大地与天空由暗转明时带来的震撼与惊喜。站在山巅上极目远眺，俯瞰到在云海中时隐时现的群山众小，领略到天地万物的壮阔之美。相较居于繁华闹市，只能在耸立的楼井间于正午望天观日，这种体验与视感有着天壤之别[图4]。

图4. 山顶太阳升与楼井日当午

质疑“产科麻醉有没有前途”或“产科有无前途”的人，或对于产科或任何专科有偏见的人，单从学科发展空间而言，不带偏见地读一读真正的经典教科书，可能也会领略到这样研习的真谛与美妙，或许那时就能找到比较客观的答案了。

#2

人类生育一直被认为是“自然”的过程，现在不少类似反对疫苗式的反现代医学思维方式和作为还颇为盛行。但历史已经给出答案，我们不能顺其自然。这不，从1950年代起，西方开始有了产程图[1]，有了Apgar评分[2]，加上剖宫产分娩，产钳助产等，都立足于减少母婴并发症和死亡率。对产褥热、分娩疼痛[3, 4]、新生儿学发展等专题的研究一直没有间断，也取得了长足进步。医源性导致的母婴安全问题，包括过度医疗问题也逐渐得到关注。如果我们只满足于临床手册所罗列的那些，没有了学术上的空间感，我们自然而然会在头脑里产生”就这样了“的错觉，让人误失进步的方向和时机。不仅产科如此，产科麻醉学和其他任何学科也都会一样陷入停滞，何以论及前途？也就是说，如果只有临床手册式的医学教育，就不会有我们现代医学、现代产科学、现代麻醉学的今天。

如果满足于按照临床手册或类似这类书去运作，带来的不仅仅是让围产医学止步不前，而且还会由于被动地受制于社会文化、观念、政策法规等等的变化，产生不可预期的严重后果，比如高剖宫产率，以及可能带来的后续孕期问题，诸如瘢痕子宫阴道分娩，二胎三胎后胎盘植入等新难题。这类问题对民族、国家、人类的影响是巨大的。在只信奉手册，没有全局观的情况下，毫不奇怪会出现“自然的就是最好”的思维。在按“自然”法则行事前，我们不妨追忆一下，现代医学发展之前，母婴死亡率是多少？人类的平均寿命是多少？忘记过去，离开现代医学，靠“自然”改善母婴结局吗？我们在上个世纪七八十年代读医学院时常用的病理生理推论、专家论、经验论，还能适合当今医学教育吗？使用我们熟练掌握的语言肯定就能表达清晰，知道该说什么，不该说什么，该怎么说了吗[指南针｜FIGO伦理职业道德规范：阴道分娩和剖宫产分娩的决定]？我们面对着当今错综复杂、随时都在变化着的现实社会，能不与时俱进吗？从美国最近20年出现的孕产妇死亡率反弹中，我们学到了什么？

或许，大家已经发表过不少基础医学的研究文章，也明白基础医学研究与临床医学的进步息息相关，然而，临床实践并不是由动物实验直接推论出来的。更重要的是，这些基础研究需要为临床服务。在和国内临床教授们的交流中得知，他们的一大头痛事是帮助自己的研究生寻找课题。在没有全面了解临床医学，至少通读一遍这些大部头前，找不到题目不足为奇，找到了题目也未必能有符合临床的实验。

曾经审过一篇文章，实验看看幼鼠在接受长时间(24小时)、高浓度(2 MAC)、高氧(100%)麻醉后，对于成年后的智力有无影响。让我们来分析一下，这样的实验是否合理。第一，如果说是毒理试验，在麻药上市前是否已通过了此关？还有必要再费周折重复动物实验吗？如果为毒理试验，是该这么做的吗？第二，如果说是临床试验，临床麻醉哪种情况和这样的实验情形相似？有几个小孩经历过24小时麻醉手术的？小鼠24小时寿命相当于人类多少小时、多少天？我们是想证明“是药三分毒”吗？没有必要的多吃久用会有毒副作用是我们众所周知的。我们每天的米面饮食，多吃也会导致肥胖症，各国政府都是把食品和药物监督放在一个部门。恰到好处，权衡利弊，安全质控，这些是医学的基本法则。第三，如果上述都不符，难道是为了蹭热度、为发SCI文章、为研究经费、为毕业或晋升凑数交差吗？在科研思维与理念的路上，我们依然任重道远。

历史上，可以借鉴的这类例子不胜枚举。人们曾采用绵羊实验结果，用麻黄素来提升剖宫产腰麻后的低血压，用了那么多年后才发现，升了血压，却并没有优化母亲子宫的内环境，只因当时没有广泛论证后便直接用在人体上。剖宫产首选使用椎管内麻醉，这在当代产科麻醉已成定论，有人创新使用喉罩全麻剖宫产，世界围产界当然“震惊”。引进的有水中分娩[致产房｜美国儿科学会联合美国妇产科学会 - 水中分娩禁令]，局麻下剖宫产[再回首｜“我们不一样”—— 从局麻剖宫产说起]。唯利是图也不是国产的[指南针｜FIGO伦理职业道德规范：阴道分娩和剖宫产分娩的决定]。中国行和印度一个医疗集团最后没有谈成协议的原因就是产科医生不想降低剖宫产率，因剖宫产收费高、省时、方便作息时间；中国行在中国医院合作中出现类似问题，也不足为奇。

所谓“君子有所为有所不为，知其可为而为之，知其不可为而不为。” 有时候不得不说，比起那些产生负面影响的“高明之作”，当知道某件事不能做就不去做，像医学伦理所说“do no harm”，有底线不作为或许更高尚更困难。这也是我们医护人员，尤其是博导硕导、学科带头人应该具备的基本条件，就是具有正确的判断、恰当的自知之明、强烈的自律之心，避免毫无根据的假定和预测。全世界各国现在抗疫中产生的各种“乱象”，能完全和我们医护人员职业道德水准问题脱去干系吗？

其实，如果我们深入到临床第一线，临床医学上的未知数太多了，接地气的课题无处不在。我们真不缺需要研究的课题，不愁找到用武之地。比如我们熟知的那个上世纪50年代确立的不切合中国人实际的Friedman产程图，换成新的以后也未必就铁板钉钉了。它适用于瘢痕子宫阴道试产这类高危产妇吗？适用于中国的患者吗？中国产科数据多来源于以前没有椎管内分娩镇痛时期，它们和其他国家的资料除了人种外，有无可比性？不做临床研究的普通医护人员，有没有注意到，分娩镇痛在西方的研究人群中纳入了普通资料呢？我们的二胎三胎政策对产科的影响，只是经产妇多了吗？这里的任何一个问题，如果不是一句“我们国人不一样”搪塞过去，都可能需要我们一个人一生的付出。

#3

回到本文起初“产科是否有前途”，或者“产科麻醉是否有前途”的问题，人们想知道的不外乎有两层意思：1）以后这类医生有没有”铁饭碗“，或者有人用前途暗喻“钱途”；2）学科有没有发展空间，问题都解决了？还是有很多未知，有很多临床课题可以做？这两者不能不说是相互依存的，后者很大程度上决定了前者。这么提问的本身，或许就是由于看到了“教科书”上比比皆是、再无可探讨空间的明确结论所引起的。我想，有这类问题的医护人员一旦扩展视野，多读经典和文献，从只读类似临床手册的教科书、疲于奔命的樊籬中解脱出来后，问题就会迎刃而解。在“再回首｜中国行：星火计划还是火星计划”中提到的那个硬膜外试验剂量的做法和概念就是一个典型例子。

不读经典教科书和文献，只读“临床手册”，可能会令人思维比较僵化，或许是手册上的东西太确定，只听过一家之言的人常常听不得与“手册”相悖的东西，对其或作“奇怪”处理，或将其归为“不接地气”。比如，在剖宫产硬膜外麻醉中选择长效罗哌卡因还是短效利多卡因的时候，除了考虑有效性和对母婴副作用外，也考虑到产妇出复苏室、下地时间、自主排尿的时间段了吗？考虑到这些时间段长短对医疗资源、对医护人员工作量的影响了吗？我们从早到晚地忙忙碌碌，都忙到点子上了吗？这些国外临床研究经常讨论的问题，我们关注了吗？常有人问为啥西方还在使用“老掉牙”的布比卡因，我们是不是要问：在临床实践和临床研究中，考虑性价比(cost-effective)的问题了吗[致麻醉｜美国佬为什么钟爱"老掉牙"的布比卡因？]？还有，剖宫产椎管内麻醉后为了不降低血压，宁愿少给点镇痛药物让病人忍痛不舒服，以降低有效性作为“没有副作用”的代价，这是不是本末倒置了？相对于身高马大的欧美人，我们中国产妇剖宫产腰麻药物真的需要减量吗[文荟谭｜剖宫产腰麻剂量还需计较产妇身形胖瘦吗？]？

至于临床手册，很多临床问题并无定论，还在继续考量中，有不少传统规矩来自经验/专家/推论的内容，有很多并没有确定的数据支撑。医学最难之处是，不管诊治成不成熟，问题接二连三摆在面前，难以回避。临床手册便提供了一个快捷简便的参考。西方人也热捧临床手册，这不，经典的《华盛顿临床医疗手册》初版于1941年，至今已经有了30多版。

西方人在兴起临床指南、临床指导、专家共识、临床准则、实施细则等一些类似临床手册东西的同时，已经注意到了，这些内容虽然让临床医护人员有了方向，容易实施，提高实施顺应性，容易将最新理念运用到医疗实践，但面临一个“副作用”-扼制了创造性批判性思维，可能造成固步自封[5]。

当然，在看了大部头后，可能会有人突然脑洞大开，各种想法层出不穷，但是任意拿患者做试验是万万不可的。大家知道临床实践和临床研究是有明确界限的，最新版的临床手册犹如一根线，简单明了划出当下的“是非线”-标准化医疗。跨越这条线的任何一边，不管是满足现状，只推崇自然，还是凭空想象在患者身上随意试验，都是不可取的。不然，我们的医疗可能会五花八门，不着边际[再回首｜硬膜外腔里的“中药罐”]，造成患者伤害只是时间问题，甚至正在发生。

经典大部头会不会如空中楼阁，高不可攀？无痛分娩中国行的使命之一就是希望为大家架起一部通往空中楼阁的“天梯”，使有志之人都可享受经典。从2007年引进出版的《循证临床麻醉学》第一版起，所出版和未出版的书籍都一直致力于让大家知道各种临床问题的“所以然”[图4]。《无痛分娩中国行杂志》还顺应潮流，与时俱进地让大家积极参与。”指南针“报告大家现况，“文荟谭”让大家跟上SCI的步伐，“再回首”深入探讨中国的具体实际，“八字方针”让产房学科间横向联合不留短板，“学堂2.0”提供线上面对面平台讨论专项临床问题，“随身听”“孕视听”系统科普和热点科普......期待将短线、中线、长线问题全方位囊括。那部“天梯”环环相扣不脱节，努力帮助读者对经典做出完美诠释。

图4. 无痛分娩中国行历年出版书籍

做产科医生或产科麻醉医生有没有前途，在产房有没有用武之力，我们还有疑惑吗？当初有谁会想到，产科医生和麻醉科医生会在产房有如此的密切交集呢？我们的当务之急是循着前人的足迹继续探索，脚踏实地立足临床，确保产房各专业的无缝连接。曾几何时，麻醉科是极高风险的专业，产科至今还是。高风险是否意味着学科发展还处于进行时？学海无涯，难的是认知自我，挑战自我。世上无难事，只怕有心人。

参考资料

1.Friedman EA. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol. 1954;68:1568–75.

2.Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn. Classic Papers in Critical Care. 1952;32(449):97.

3.Cleland JG. Continuous peridural and caudal block in obstetrics and surgery with postoperative analgesia. Curr Res Anesth Analg. 1952;31:289–300.

4.Cai ZY, Hu LQ, Stellaccio FS, Wang DX. Recognizing the Chinese pioneer of neuraxial labor analgesia: Dr Guang-Bo Zhang and her unpublished manuscript from more than a half-century ago. Anesthesia & Analgesia. 2019 Jan 1;128(1):119-22.

5.Miller, S., Abalos, E., Chamillard, M., Ciapponi, A., Colaci, D., Comandé, D., ... & Althabe, F. (2016). Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. The Lancet, 388(10056), 2176-2192.

中文引用｜胡灵群. 再回首｜产科真的就这点东西？还有前途吗？ J NPLD-GHI. 2021 Sep 4;10(3):4.

英文引用｜Hu LQ. Would be a great choice to become an obstetrician, or an obstetric anesthesiologist?  J NPLD-GHI. 2021 Sep 4;10(3):4.