（第十四期）幸运多看了一眼，之一例烦躁意识不清，血肌酐900多救治分享结局没想到

微信公众号： “陈医生谈肾内”

作者：科普chen医生

男性，78岁

主诉：吞咽困难、腹泻4天，意识障碍3小时。

现病史：4天前患者起床后出现吞咽困难,严重影响进食，伴腹泻，遂至我院门诊查头颅MRT未见急性期脑血管意外，进一步查上消化道钡餐提示未见异常，家属商议后，自行回家至诊所输液治疗，给予庆大霉素针应用，3小时前出现烦躁不安，意识不清，为求诊治，急诊120接入院，以“脑梗死？”收住院。

既往史：高血压病史 20年, 10余年前因脑出血，遗留失语、右侧肢体功能障碍；

查体：体温36.5 血压140/81mmhg，意识不清，呈烦躁、谵妄状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢查体不合作，病理征无，脑膜刺激征无。

门诊的辅助检查如下

入院当时考虑意识障碍查因：脑血管意外？代谢相关脑病？其他？

入院后积极完善相关检查回示

血肌酐995umol/L，检验科报危急值

尿常规提示

当时考虑肾功能不全查因：CKD？AKI？

因患者血肌酐报危急值，毒素水平高，当时意识不清，烦躁明显，非偏瘫后遗症侧肢体有间断抖动，当时合并少尿，查血气有代酸，就应用镇静药物后临时股静脉置管行CRRT治疗48小时后，复查肾功能如下：

患者经过CRRT治疗，尿量增加，意识烦躁情况较前好转。考虑暂停CRRT机观察。

停机24小时以后再次复查肾功能，血肌酐迅速上升超过100umol/L

考虑再次上机前复查头颅CT，排除脑出血因素。头颅CT结果提示未见出血。

复查头颅CT时，就趁着把胸部也扫了一下

胸部CT如下：

此视频仅专业人士可见

去登录

这下是不是意外了。。。

居然是主动脉夹层，建议患者进一步转科手术治疗，家属拒绝手术。

再次复查血常规、电解质如下

这血钾随时要命啊，血小板和血红蛋白也迅速下降了，最终家属商议后签字自行出院。

总结：1.很庆幸，临床诊治，如履薄冰，如果不是扫了胸部CT还在继续床旁，病人随时都有出意外的风险。2.对于烦躁意识不清，还是个脑出血后遗症失语病人，在排除脑出血，代谢相关因素后，要常规排除不典型夹层情况。

遇到此类病人，如何更早期识别，欢迎大家探讨。。。