腹腔镜时代的直肠脱垂外科治疗:文献综述

Surgical Treatment of Rectal Prolapse in the Laparoscopic Era;A Review of the

Literature

腹腔镜时代的直肠脱垂外科治疗；文献综述

翻译：广东省清远市第二人民医院普外科 刘为民

审校：江苏省中医院肛肠科 邵万金教授

摘要

直肠脱垂症状包括脱垂组织引起的不适，粘液渗出，出血和大便失禁，便秘或两者兼有，

并且会逐渐加重。治疗的目的是消除脱垂、纠正相关的肠道功能异常和防止新的肠功能障碍。

近年来，腹腔镜手术以其疼痛少、恢复快、并发症少的优点成为治疗直肠脱垂的有效手段。

本文旨在回顾目前腹腔镜手术和经会阴手术的循证证据，并比较不同技术的疗效。结果显示，

与经会阴手术相比，腹腔镜手术复发率相对较低，而并发症发生率相当。与其他腹腔镜手术

相比，腹腔镜直肠切除固定术和腹腔镜腹侧补片固定术在改善便秘或防止新发便秘方面具有

较小优势。然而，由于现有研究的显著异质性，尚未明确最佳的修补方法。考虑到年龄、合

并症和潜在的解剖和功能障碍，建议对每个患者进行个体化治疗。

关键词 ：直肠脱垂，腹腔镜手术，经会阴手术，复发，大便失禁，便秘

引言

直肠脱垂是指直肠全层脱出肛管外。当直肠壁脱垂但尚未突出肛门时称直肠内脱垂，或

直肠内套叠。黏膜脱垂是指直肠或肛管黏膜层突出，应与全层直肠脱垂区分。确切的病因尚

不清楚。有学者认为距肛缘 6-8cm 处的直肠内套叠是直肠脱垂的起点[1]。最常见的解剖异

常伴有乙状结肠冗长、肛提肌松弛、直肠子宫陷凹（直肠膀胱陷凹）较深、洞状肛门和骶直

分离。

女性更多罹患此病，女/男比例约为 10:1[2,3]。女性的发病高峰在 70-80 岁之间，50%的

女性患者超过 70 岁 [4]。通常认为多产导致直肠脱垂，但是约 1/3 的女性直肠脱垂患者是未

产妇[5]。

直肠脱垂患者有多种症状，如肛门失禁、便秘、粘液渗出和出血等。约 50%-75%的直肠

脱垂患者合并大便失禁，25%-50%患者合并便秘[6,7]。大便失禁是由于脱垂导致括约肌的慢

性牵拉，以及脱垂组织对直肠肛门抑制反射的持续刺激[8]。大便失禁患者常存在阴部神经病

变导致外括约肌功能下降 [9]。便秘可由肠套叠引起，导致肠腔狭窄和堵塞，并因过度用力

排便和结肠运动障碍而使症状进一步加重[6,7]。脱垂直肠不能还纳常引起出血。常合并有盆

腔多脏器脱垂，包括：膀胱脱垂、子宫脱垂、直肠前突[10]。

治疗的目标是消除脱垂、纠正大便失禁或便秘等相关功能异常以及防止新发肠功能障碍。

上述目标可以通过 (1)将直肠固定到骶骨上和/或(2)切除或折叠冗余肠管来实现，可选择经

肛门/会阴或经腹入路。与经会阴手术相比，经腹手术的复发率似乎更低，但 2015 年的

Cochrane 数据库比较了 15 项随机对照研究，共 1007 例患者，结果显示两种入路的复发率

没有显著差异[11]。经会阴手术避免了进入腹腔，手术风险较低。更适合于高危患者，但尚

无确切证据支持这一观点[12]。

近年来，经腹腹腔镜手术已成为治疗直肠脱垂的有效方法。以往研究显示，腹腔镜手术

较开腹手术可以短期获益，包括：疼痛较轻、失血较少、住院时间较短以及恢复较快[11-13]。

一篇荟萃分析比较了腹腔镜直肠固定术与开腹修补术，结果显示两组在复发率、失禁或便秘

方面无统计学差异[14]。这与 Cadeddu 等人随后进行的荟萃分析结论一致 [15]。这些荟萃分

析支持采用腹腔镜直肠固定术替代传统开腹手术，为直肠脱垂的治疗提供了安全有效的选

择。

与之前的其他评论不同，本文对腹腔镜手术和经会阴修补术的当前证据进行了综述。比

较各种直肠脱垂修补术的效果。关于经会阴修补的文献检索了 2000-2018 年发表的文章。

经腹腹腔镜 手术

无论是腹腔镜还是开腹手术，所有经腹入路不同之处主要在于直肠游离的范围、直肠固

定的方法和冗余乙状结肠的切除。

腹腔镜 直肠 缝合 固定术(LSR)

这种方法包括完全游离直肠到肛提肌水平。然后将直肠缝合或钉合固定到骶骨岬上。后

方游离产生疤痕和纤维化，使直肠固定抬高[2]。在检索的文献中未报告有死亡病例，复发率

为 0-12%，大多数报告显示大便失禁得到改善(Table 1)。LSR 对便秘的影响有很大的差异性，

不同的研究显示手术对便秘改善、加重或没有影响。报道显示 0%- 17%的患者新发便秘。游

离侧韧带时切断传出神经导致失神经支配引起便秘或加重 [25,26]。Liyanage 等人[27]的研

究结果显示，不切断侧韧带的直肠游离复发率为 7%，且便秘没有加重。

直肠 补片 固定 术

直肠固定术常插入补片，认为这些材料比缝线更容易引起粘连和纤维化。常用的材料包

括：不可吸收的合成补片和可吸收补片。补片可放置于直肠的前侧、后侧、侧方和直肠周围。

腹腔镜前 侧 补片固定术(Ripstein)

1952 年 Ripstein[28]首先描述了前侧补片直肠固定术。完全游离直肠后，植入物放在直

肠前侧围绕直肠壁并缝合在骶骨岬上。目前仅有两例应用腹腔镜完成这一手术的报告[29,30]。

腹腔镜侧方补片 直肠 固定术(Orr-Loygue)

该手术需要完全游离直肠，将两张补片缝合于直肠壁的侧方，并将其固定在骶骨岬上

[31]。有几项研究采用腹腔镜技术。Lechaux 等人[32]对 35 例患者行腹腔镜 Orr-Loygue 直肠

固定术。27%的患者大便失禁有所改善，19%的患者便秘有所改善，但 27%的患者便秘加重。

平均随访 36 个月，复发率为 3% (1/35)。一项对 46 例患者行腹腔镜后侧游离 Orr-Loygue 手

术的研究发现，术后 1 年大便失禁评分显著降低，但泻药的使用没有变化。中位随访 1.5 年，

复发率为 4%[33]。

腹腔镜后 侧 补片直肠固定术(Wells or LPMR)

直肠完全游离后，在直肠后壁和骶骨之间插入补片，将补片缝合到直肠上，并固定在骶

骨岬上。术后死亡率为 0%-1.2%、复发率为 0%- 11%(Table 2)。大便失禁总体上有所改善(74%-

100%)，但关于便秘的结果却不一致。据报道 5% - 44%的患者新发便秘。

腹腔镜腹侧 补片 直肠固定术(D’Hoore or LVMR)

2004 年 D’Hoore 首次描述了这项技术[42]。仅在前侧游离直肠，保留侧韧带，向下游离

直肠阴道隔至盆底。该手术保留了来自侧韧带的腹下神经和副交感神经，避免了游离直肠系

膜。通过补片将直肠固定在骶骨上，将补片尽可能远地缝合在直肠前侧。然后将阴道后壁缝

合固定在补片上。该技术有以下优点：(1) 加强直肠阴道膈，可纠正直肠前突，防止直肠前

方内套叠，这可能是直肠脱垂的机制之一；(2) 进行阴道固定术；(3)纠正肠疝；(4)保留自主

神经。该手术同时对伴有生殖器脱垂的患者起到骶骨阴道固定术的作用 [50]。

除了一项研究报道死亡率为 1% (2/190)外，无死亡报道，复发率为 0% - 8 %(Table 3)。

大便失禁总体上得到改善(67%-93%)。大多数患者便秘也得到改善(59%-75%)，这可能与保

留自主神经或防止术后肠套叠有关[51]。有 0% - 6%的患者新发便秘。尽管发生率较低，但

这一手术特有的并发症包括：补片侵蚀、盆底疼痛、性交困难和直肠阴道瘘[52,53]。最近对

12 项病例研究的 728 例患者进行了系统回顾，其中 7 项包括直肠后侧游离，结果显示接受

腹侧直肠固定术的患者复发率为 3.4%，术后便秘发生率加权下降约为 23% [53]。

腹腔镜直肠切除固定术(Frykman-Goldberg or LRR)

1955 年 Frykman 描述了直肠切除固定术[54]。该手术包括乙状结肠切除和直肠缝合固

定术。游离直肠后，尽可能抬高直肠。肠切除前留置缝线，完成结直肠吻合后打结固定。对

乙状结肠冗长伴便秘的患者推荐采用该术式。相反，以大便失禁为主要症状的患者不需要行

乙状结肠切除术[55]。该手术死亡率为 0%- 6%，复发率为 0%-11%(Table 4)。除了两项小型

研究外[32,60], 大便失禁(61%-100%)和便秘(63%-100%)均有整体改善。便秘的改善可能是由

于切除了冗长的乙状结肠。新发便秘发生率差异较大，从 0%到 67%不等(Table 4)。

经会阴手术

经常报道的经会阴手术有两种：Delorme 手术和经会阴直肠乙状结肠切除术(Altemeier

手术)。Gant-Miwa 手术曾在日本很流行，是对直肠黏膜脱垂的折叠手术，然后使用合成材料

缩窄肛管 (Thiersch 手术)。Yamana 等人[62]报道的多中心数据显示该手术复发率为 23%，

无严重并发症。在英语文献中很少有这一手术结果的报道。

Delorme 手术

1900 年 Delorme 描述了这种手术方式[63]。将脱出的直肠黏膜剥除，折叠暴露的直肠肌

层，再缝合肛管直肠黏膜。对于短段直肠脱垂、既往有脱垂修补手术史、盆腔手术史或盆腔

放疗史的患者适合该手术方式。死亡率为 0%-5%，复发率为 8%-34%，除一项小型研究报道

复发率为 53% (8/15)。控便得到整体改善(25%-88%)，大多数患者便秘也得到了改善(38%-

100%)。除一项小型研究外，未报道新发便秘 [71] (Table 5)。

联合肛管后修补术和肛提肌成形术有助于进一步改善大便失禁[70,73]。Youseff 等人[73]

报道，与单纯行 Delorme 手术相比，Delorme 联合肛提肌成形术改善了控便和便秘，同时复

发率更低。有报道称在外伤性大病失禁患者中，括约肌成形术联合 Delorme 手术取得满意的

结果[76]。

经会阴直肠乙状结肠切除术(Altemeier)

该手术于 1889 年由 Mikulicz 首次实施，在 20 世纪 70 年代由 Altemeier 推广 [80]。在

齿线上方 2cm 切除脱垂直肠，拖出并游离乙状结肠系膜，切除直肠和远端乙状结肠，行结

肠肛管吻合术。报道的死亡率和复发率分别为 0%- 3%和 0%-35%。潜在的并发症包括：吻

合口出血和吻合口瘘导致的盆腔脓肿。大便失禁整体改善(32%-86%) (Table 6),但该技术本身

会加重大便失禁，其原因可能是由于直肠储便功能的丧失。可联合肛提肌成形术以加强盆底

肌，改善控便功能[82,96]。经会阴直肠乙状结肠切除术联合肛提肌成形术后的复发率降低。

不同手术方式的比较研究(Table 7)

比较腹腔镜手术和经会阴手术的研究为数不多(Table 7)。Sahoo 等[97]回顾性比较了 38

例 LPMR 患者和 32 例 LSR 手术患者。平均随访 12 个月，两组均未见复发。控便功能的改

善(LPMR 47% vs. LSR 61%)和大便失禁(LPMR 80% vs. LSR 90%)没有显著性差异。

Madbouly等人[40]对74例患者进行了LVMR 和LPMR前瞻性比较。平均随访46个月，

每组中均有一例复发，无显著差异。

LVMR 组便秘改善患者较多。在一项随机研究中，Hidaka 等人[98]对 34 例 LVMR 患者

和 30 例 LSR 患者进行了比较，中位随访 6.1 年，LVMR 患者(9%)的复发率低于 LSR 患者

(23%)，但差异无统计学意义(P= 0.11)。

尽管并非所有患者均行腹腔镜手术，但在一项多中心随机研究中将直肠缝合固定术

(n=38)与直肠切除固定术(n = 40)进行了比较[74]。中位随访 36 个月后发现，直肠切除固定

术比直肠缝合固定术复发率更低[13%(4/32) vs. 26%(9/35)]，但差异无统计学意义。两种手术

的功能比较也无显著差异。在这项随机研究中，将 Delorme 手术(n = 107)和 Altemeier 手术

(n = 106)进行了比较，复发率和功能性结果均无显著差异。

Formijne Jonkers 等人[46]回顾性比较了 40 例 LVMR 患者和 28 例 LRR 患者，中位随访

42-57 个月，未发现复发。LRR 术后并发症发生率明显高于 LVMR [32%(9/28) vs. 8%(3/40)]。

两组病例在大便失禁(LVMR73% vs. LRR 94%)和便秘(LVMR 59% vs. LRR63%)方面均明显

改善。每组均有 1 例新发便秘。

Lechaux 等人[32]对 13 例 LRR 患者和 35 例腹腔镜 Orr-Loygue 直肠固定术患者进行了

前瞻性研究。Orr-Loygue 组便秘加重的患者显著多于 LRR 组 [28%(10/35) vs. 8%(1/13)]。平

均随访 36 个月，两组在并发症发生率、复发率和控便功能改善方面没有显著差异。

在一项随机研究中，Emile 等人[48]比较了 25 例 LVMR 与 25 例 Delorme 手术患者。平

均随访 18 个月，两组在并发症发生率、复发、功能性结果方面没有显著差异。

不同手术方式比较 的 文献 回顾(Table 8)

本文回顾了 70 篇英语文献全文。研究包括 32 项回顾性研究,31 项前瞻性观察研究和 7

项随机对照研究。

共纳入 4175 例患者，腹腔镜手术后复发率为 3% (52/ 1,697 例);经会阴手术后复发率为

18% (432/2,464 例)。不同的腹腔镜手术后复发率为 2%-5%，经会阴手术后复发率为 16%-

20%。与经会阴手术相比，腹腔镜手术后复发率更低。每种手术的死亡率相似(腹腔镜组 0.5%

vs 经会阴组 0.7%)，无 LSR 术后死亡报道。腹腔镜手术和经会阴手术并发症发生率分别为

12%和 14%。43 项研究评估了术后肠道功能，腹腔镜手术后大便失禁改善率为 71%，经会

阴手术为 63%。便秘的改善率两组均为 57%。尽管评估的患者数量相对较少，但 LSR 术后

便秘改善率较低(28%)。经会阴手术后未报道新发便秘。LSR 或 LPMR 手术后有较多新发便

秘，分别为 17%和 22%。

结论

通过有限的文献回顾，作者得出如下结论：(1) 腹腔镜手术的复发率低于经会阴手术，

并发症发生率相当；(2)腹腔镜手术组之间在复发率和大便失禁改善方面无显著差异；(3) 与

其他腹腔镜手术相比，LRR 和 LVMR 手术在改善便秘或防止新发便秘方面具有较小的优势。

在腹腔镜时代，适合全麻的患者应行腹腔镜手术，有较多合并症且不宜全麻的体弱患者适合

经会阴手术。同时，年轻男性患者优先考虑经会阴手术以减少对自主神经损伤的潜在风险。

由于现有研究存在显著的异质性，关于复发率、并发症发生率和功能性预后方面，尚不

能得出某一种入路或手术优于另一种的确切结论。由于缺乏对肠功能评估的统一标准，研究

结果之间的比较没有意义。多中心随机对照研究并通过长期随访评估腹腔镜手术或经会阴修

补术将为当前数据提供可靠的证据。考虑到年龄、合并症、潜在的解剖和功能障碍，建议对

每个患者进行个体化治疗。总之，外科医生都应掌握腹腔镜和经会阴手术。

参考文献

Akira Tsunoda. Surgical Treatment of Rectal Prolapse in the Laparoscopic Era;A Review of the

Literature. J Anus Rectum Colon 2020; 4(3): 89-99.