手术技巧：这种髌骨下极骨折固定技术你知道吗？

髌骨骨折进行重建的目的是在恢复关节面的同时重建伸膝装置，移位型髌骨横行骨折最常使用的固定方法为张力带钢丝固定。不过，由于髌骨下极的关节外骨折块较小且粉碎，要想复位和固定还是非常困难的。

因而许多研究提出了各式外科技术解决这类骨折的固定，例如，髌骨部分切除术、经骨缝合或锚缝合进行髌骨-韧带再次附着以及特殊钢板固定。

来自韩国的 Hyoung-Keun Oh 教授等向我们介绍了使用间断垂直钢丝缝合联合 Krachow 缝合法，对移位型髌骨下极骨折的固定技术，该技术的具体操作及临床效果发表于 Injury 杂志上。

该研究共纳入作者所在医院 11 例髌骨下极骨折（AO/OTA 34-A1）患者，平均年龄 54.6 岁。均采用纵向切开后，间断垂直钢丝缝合联合 Krachow 缝合法进行切开复位内固定。术后评估他们的活动范围、固定失效以及膝关节 Bostman 评分。

手术技巧

所有患者均仰卧位于可透视Ｘ线的手术台上，手术时使用充气止血带，手术切口采用标准的由髌骨上极至胫骨结节的中线纵向切口，抬高全层皮瓣，暴露骨折部位（图 1）。

图 1 术前 X 线片显示患者髌骨下极横行骨折，术中照片显示骨折位于关节外，支持带断裂

确认骨折部位并用生理盐水冲洗去除血凝块。髌骨下极骨折时，粉碎性骨折块常见，因而我们需要细致保留远端髌腱及软组织附着。

髌骨近端的垂直型骨折可先采用克氏针进行解剖复位及临时固定，最后采用钢丝固定。

间断垂直钢丝缝合时，根据骨折情况使用 2 或 3 根 18 号不锈钢丝（直径 1.2 mm），1.8 号克氏针直接从近端骨折块的远端后侧表面边缘向髌骨前上缘进行钻孔，不锈钢丝采用由内向外的方式进行穿孔（图 2）。

图 2 1.8 号克氏针直接从近端骨折块的远端后侧表面边缘向髌骨前上缘进行钻孔，不锈钢丝采用由内向外的方式进行穿孔

对于远端骨折块的钻孔，我们采用一枚 16 号针从髌骨远端骨折块下端边缘穿髌腱打入，不锈钢丝从 16 号针的开口处穿入（图 3）。

图 3 16 号针从髌骨远端骨折块下端边缘穿髌腱打入，不锈钢丝从 16 号针的开口处穿入

然后骨折采用复位钳及间断垂直钢丝的牵拉收紧进行复位，为了减少突出的金属物体、对皮肤的刺激，我们常规会把结打在髌骨上缘，正侧位透视检查复位的情况（图 4）。

图 4 间断垂直钢丝缝合联合 Krachow 缝合法进行移位型髌骨下极骨折固定完成后的照片，术后 X 线片显示髌骨远端骨折块复位良好

间断垂直钢丝复位之后，我们进行 Krackow 锁定式缝合（编织聚酯缝线），即对髌腱两侧进行连续锁边缝合。

Krackow 缝合后的缝线两端从髌骨近端骨折块的两个钻孔中穿出然后于髌骨上缘束紧，然后使用薇乔线减张修复撕裂的韧带。

缝合后评估关节稳定性以及膝关节全关节活动范围时的固定稳定性。手术部位冲洗抽吸后，分层闭合切口，为了便于术后的管理及康复，通常使用 2~3 天的长腿夹板。

引流管拔除后，使用铰链型膝关节支具，这样有利于患者完全负重同时不限制膝关节的屈曲。

所有患者术后均应进行持续被动活动练习及股四头肌肌力练习，我们的康复目标是 2 周内患者膝关节可屈曲 90°。

采用以上所述技术后，患者的平均愈合时间为术后 10 周（8~12 周），无患者出现骨不连、复位丢失或钢丝断裂、内植物引起的刺激及伤口问题。

随访终末，所有患者的平均活动范围是 129.4°（120~140°），平均膝关节 Bostman 评分 29.6 分（28~30 分）。

综上，髌骨下极骨折时，采用间断垂直钢丝缝合联合 Krackow 锁定式缝合可取得稳定的固定效果，且术后膝关节功能结果极佳。

本文作者：赵行琪