【介入技术创新秀】COVID-19是否支气管动脉介入治疗更好？

由郭述良教授、杨毕君教授、张锐教授分享肺血管介入诊疗进展回顾（2020-2021）。

精要解读

• 支气管动脉介入诊疗进展回顾
• COVID-19 的血管效应的研究
• COVID-19 支气管动脉介入研究留下的问题
• 新型栓塞材料——Onyx 胶
• 肺动脉介入创新

一、支气管动脉介入诊疗进展回顾

新冠肺炎引起的咯血及处置

症状：咯血是新冠肺炎重要的症状之一

机制：新冠肺炎患者咯血有多种病理生理机制

指征：新冠肺炎合并咯血行血管介入的指征把控

防护：血管介入医技护的个人防护及风险评估

1487 名 COVID-19 患者中有 41 名（3%）患者合并咯血

对新冠肺炎咯血机制进行了高水平研究，为治疗提供了新思路

COVID-19 患者的肺血管内皮炎症、血栓形成、血管生成

结论：

新冠病毒是一种可引起肺内血管病变的呼吸道病毒

新冠病毒通过内皮炎、微血栓形成和血管增生等导致血管病变的病理机制，可能引发咯血发生；

肺血管相关治疗在新冠肺炎治疗中应提高重视：是否可以抗血管生成治疗？是否可以支气管动脉栓塞（BAE）治疗（治疗咯血和控制炎症）？

二、还需要对血管生成和 COVID-19 的血管效应开展更多的研究

1、重医一院团队的研究发现：

COVID-19 影像常见征象：

血管增粗征：表现为病灶内及周围血管影增粗（与流感病毒等重要的影像鉴别征象）

病灶长轴与胸膜平行：病灶沿着胸膜下呈长条状分布，提示：血管增粗征

COVID-19 患者的支气管动脉栓塞术：耐受性和结果（BAE 处理 COVID-19 咯血）

2、一例 63 岁确诊 COVID-19 合并 ARDS 的患者

A)  肺窗可见双肺磨玻璃影（白箭头）、右上叶实变（星形）及气道内出血（三角形）等COVID-19 相关典型影像学表现；

B)   CTA 可见右肺病灶血供丰富，右支气管动脉迂曲增粗（白箭头）。

行 BAE 的确诊新冠的咯血患者 4 名：

24 小时平均咯血量 250ml

咯血的主要病因：感染（75%）支气管扩张（25%）

75% 发现增粗的支气管动脉

75% 有典型的 COVID-19 影像学表现

无明显术中及术后并发症，BAE 术后患者均未再咯血，经新冠肺炎相关治疗后好转出院。

特别注意：该文献亦提出：因第一例咯血患者就诊时未警惕 COVID-19，故导致两名放射介入人员发生新冠院内感染（法国）。后所有行急诊 BAE 的患者均采用专用无菌放射介入操作间，医务人员使用标准三级预防。

结论：COVID-19 患者咯血行支气管动脉栓塞术是安全有效的。但存院内感染风险，故仍需加强合算检测和医务人员个人防护，不可松懈。

3、支气管动脉栓塞术治疗 SARS-Cov-2 感染引起的咯血：病例报道

图1：病情初期，双肺弥漫性的磨玻璃影和少量实变。

图2：随病情进展，双肺实变明显增多，且患者出现大咯血。符合 COVID-19 典型影像学改变。

支气管动脉造影示正常的右支气管动脉（a）和左支气管动脉（b）.

咯血的原因可能是：内皮细胞破坏，凝血功能紊乱和肺泡毛细血管微血栓形成。行支气管动脉栓塞术对咯血仍有较好疗效。

结论：

COVID-19 患者咯血属急性炎症反应，可能没有结核、支气管扩张等慢性疾病典型的支气管动脉畸形影像，主要与炎症反应，凝血功能异常、微血栓形成、血管增生等因素相关。

支气管动脉栓塞术作为咯血的对症治疗仍然是安全有效的。

COVID-19 合并咯血的介入诊疗仍有许多探索空间….

COVID-19 合并咯血：存在因担心感染而不愿做 BAE 的现象，加重病人的死亡风险。

如果 BAE，如何防范感染风险

强化的三级防护会加重 BAE 的操作难度

适应症？

禁忌症？

标准防护？

经导管从支气管给药治疗 COVID-19：虚构还是可能？

支气管动脉栓塞能成为治疗新型冠状病毒严重急性呼吸综合征的新模式吗？

新冠组支气管动脉起始段直径较非新冠组明显增加：2.00mm（IQR 1.50-3.00mm）vs0.4mm(IQR 0.00-1.50mm)(P＜0.01）

结论：增粗支气管动脉使病毒或炎症因子更容易在肺内播散。对于严重呼吸综合征患者的支气管动脉栓塞治疗需要评估其有效性、安全性。

三、COVID-19 支气管动脉介入研究留下的问题

能够 BAE 吗？--能，但要三级防护

三级防护是否会增加BAE难度？

BAE 的规范？

BAE 是否有助于控制重症、危重症患者的肺部炎症？

是否可以通过支气管动脉灌注药物增强抗病毒效应？

抗血管生成治疗是否可以减轻炎症反应？

金属伪影减少算法在 C 臂锥形束 CT 中的应用：对图像质量的影响和支气管动脉栓塞的诊断置信度

C 臂锥形束 CT（CBCT）是一项成像技术，是支气管动脉栓塞术中的重要手段。

金属伪影通常表现为从放射密集的导管尖端放射出的暗条纹和亮条纹伪影交替出现。与条痕伪影源相邻的结构可以被掩盖，甚至被完全遮盖。

如何减少金属伪影带来的误差，更准确显示结构，精准定位靶血管并处理，值得探索。

三名患者的代表性图像，其中包括由于存在不透明射线的金属导管尖端而产生的条纹伪影

A,C,E 未校正的 CBCT 图像

B,D,F 为应用 SMART 算法后的图像

减少条纹金属伪影的技术（SMART）算法旨在减少金属伪影，提高 BAE 期间 CBCT 的诊断率

A) 未校正的 CBCT 图像

B) 应用 SMART 算法后 CBCT 图像

C)D) 与 SMART 校正后的数据相比，未校正数据的低频分量中较高功率证明了应用 SMART 算法后金属条纹伪影强度的定量降低。

应用 SMART 算法后，在识别支气管动脉变异过程中的相关改进：

A 来自头壁动脉干，主动脉弓腹侧的支气管动脉异常的患者未校正图像

B 在应用 SMART 算法后，可见绿色箭头标记的变异 BA 的解剖结构

C 来自主动脉弓内侧行支气管动脉异常的患者未校正的图像

D 应用 SMART 算法后，可见绿色箭头标记的变异的 BA 解剖结构。

在 17 例病例中的 9 例中，主观假象数量显著减少，并且在支气管动脉预期起源水平的动脉壁更清晰可见，从而可以高置信度排除异常血管起源。

结论：SMART 算法创新有效减少 CBCT 成像中由不透射线的导管尖端产生的金属伪影，使诊断图像质量显著改善，从而提高支气管动脉栓塞的准确性和临床疗效。

四、新型栓塞材料——Onyx 胶

2013 年，重庆医科大学附一院呼吸科率先在国内发展第一例 Onyx 胶用于支气管动脉栓塞治疗难治性打咯血，取得了良好效果，患者在随访期间数年未出现咯血。

液体栓塞剂乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx 胶）用于支气管动脉栓塞治疗急性咯血

Plug-and-push 技术：

A 使用具有可 2 拆卸尖端微导管（例如：5CM 可拆卸尖端 Apollo）,并且在荧光镜可视化下缓慢注射 Onyx （箭头指示流动方向）

B Onyx 的回流发生在可拆卸的尖端周围（箭头）并且

C 在可拆卸的导管尖端周围形成塞子。然后，由于插头（箭头），Onyx 的流程被重定向

D 实现用 Onyx 完全栓塞脉区域并且将导管尖端分离

一例囊性纤维化大咯血患者使用Onyx胶栓塞支气管动脉

34 例应用 Onyx 胶进行支气管动脉栓塞的大咯血患者统计

无异位栓塞或脊髓缺血等栓塞剂相关的严重并发症的发生。在平均随访 9 个月的时间内，再出血率为 14.7%。

栓塞导管的技术创新

新的迷你微球囊导管颅内血管的多中心使用经验报道

结论：球囊导管适合前期放置过弹簧圈的支气管动脉介入栓塞，可以直接通过球囊导管注入 Onyx 胶至弹簧圈团中，防返流效果佳，适合复杂支气管动脉介入治疗。

图 A 支气管动脉造影次数那地方异常右支气管动脉（箭头）

图 B 与其共干的脊髓动脉（箭头）

如行单纯支气管动脉栓塞术，有可能导致共干的脊髓动脉栓塞，造成截瘫等严重后果。

机器人辅助结扎支气管动脉替代支气管动脉栓塞术

该手术采用 DSA 下血管介入联合达芬奇机器人辅助胸腔镜手术治疗。

DSA实时造影成像可以精装定位血管结扎部位，快速评估手术效果；机器人辅助的胸腔镜手术可以更好地，更符合人体工程学进入后纵膈，特别是在解剖隆突和奇静脉之间。

图 A、B 分别为目标血管结扎前后的支气管动脉造影重建图，可见结扎后异常支气管动脉未见显影，而共干的脊髓内动脉血流流动正常。

结论：DSA 下血管介入联合达芬奇机器人辅助胸腔镜手术，治疗是复杂疑难的支气管动脉畸形的一种新选择，具有微创、安全、精准、实时评估的特点。

五、肺动脉介入创新

肺动脉去神经术：临床研究进展

一些研究表明，肺动脉高压患者中，合并心力衰竭患者心肌细胞上肾上腺素能受体的过渡表达和交感神经的过度活化。

因此，经皮肺动脉去神经术（PADN）治疗肺动脉高压具有广泛潜力。

肺神经的位置和消融：

A 神经末梢与远端PA处的PA管腔之间的最短距离（823mm）

B 定位在凹槽中的交感神经（虚线黑色箭头）平行与远端 MPA 的左侧壁，直至 LPA 的孔（黑色实心箭头）。当神经从该沟中移出时，由 PADN 诱导的受伤部分（蓝色实心箭头）肿胀。

C PADN 后立即观察到内膜损伤（黑色箭头）

肺动脉造影和 PADN 程序

a 肺动脉造影的前后 20° 和颅 20° 视图。

b 红线表示主肺动脉的侧壁（MPA），蓝线表示左肺动脉的前壁（LPA），

两条线相交的点为点 A。黄色（LPA的后壁）和红色线的交点为 B 点，位于 A 点后 1-2mm，绿线始于右肺动脉下壁(PRA)，终止于 A 点，C 点位于此水平，并在 A 点之前 1-2mm，

c 带有 10 个电极的肺动脉去神经导管定位在远端 MPA，电极 A,B,C 分别位于点 A,B,C

附讲课精彩视频：

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