肺话10.解剖、影像和手术的统一，外科医生的基本功

日常分享临床工作中的“肺”话时刻。

外科医生做手术，最根本的一点，是需要明确解剖结构。这是外科医生的基本功，重要性不言自明。很多时候，当你对脏器的解剖构造——宏观的和微观的，整体的和细节的，都非常清楚，那么手术入路、手术操作，这一切无非是熟能生巧、水到渠成了。如果对解剖构造不清楚，或者一知半解，那么手术很可能成为“灾难”——对术者和病人都是灾难性的后果。

举个例子，我们正在做一例肺癌手术。常规的肺叶切除术，根据五个肺叶的不同解剖结构，手术入路、手术技巧存在一定的差异。解剖肺叶的血管、支气管，描述起来容易，操作起来会发现各种各样的变异、意外、不确定性。

再比如，清扫纵隔淋巴结。肺癌淋巴结清扫有固定的分区，如大家熟知的N1（肺门淋巴结）、N2（纵隔淋巴结）。对于不了解这个部位解剖的人（比如刚接触肺科的医生），他可能只是看到了“随便找了几个有淋巴结的部位择了几个淋巴结”，但是实际上这个部位为什么会有淋巴结，以及这个淋巴结区域如何在胸腔内寻找定位，都是以解剖学为根基的。

外科医生的基本功，大致来说有三个方面。

解剖：正常的****组织结构。

影像：从二维平面建立头脑中的三维视角。

手术：解剖和影像的结合指引下，实战中精准定位、完美操作。

如何结合好这三个方面，成为了外科医生追求的目标????。以下是我的一些心得体会，和大家分享一下，希望共同讨论进步。

解剖：除了医学院尸体，我们临床中学习最多的来源就是解剖图谱。牛x的解剖图谱不仅细节清晰，还能从各个层面和方向显示解剖断面，让你能全面了解局部细节。

我们都知道，在空间中定位一个点，需要xyz三轴。在人体内，我们规定了“冠状位、矢状位、水平位”三个方向，来全方位了解一个解剖结构。

冠状位，可以看到上下关系、左右关系。

矢状位，可以看到前后关系、上下关系。

水平位，可以看到左右关系、前后关系。

也就是说，通过解剖层面，我们基本上能够建立起属于某个解剖结构的三维立体模型。当然，这也需要一定的积累和三维立体思维能力。

举例。

纵隔淋巴结。3A区，血管前淋巴结，位于气管分叉以上层面（上下关系）、主动脉弓主动脉弓和上腔静脉前方（前后关系）、主动脉和腔静脉外缘内（左右关系）的区域。4L区，左下气管旁淋巴结，位于主动脉弓上缘至气管分叉处（上下关系）、主气管左侧（左右关系），5区淋巴结深处（前后关系）。

影像：我们临床中最常使用的影像学检查手段——CT，实际用到最多的也是横断面扫描（水平位），当然现在很多医院都有全面的三维CT重建。水平位可以获取前后关系、左右关系，缺少一个上下关系，怎么办？没关系，电脑薄层扫描提供了连续横断面浏览功能，通过这个功能，我们不仅可以看到上下层面的关系，还能从动态浏览中获取血管走形、病变位置的更多信息。

还是以纵隔淋巴结为例。以上图像，同时显示了3A区，4L区和5区淋巴结。通过脑海中的三维立体重建，是不是对其部位理解就清晰多了？

手术：胸外科手术是对胸腔内解剖结构“从理论到实践、从想象到变现”的过程。不管是胸腔镜还是开胸，手术解剖让你对解剖整体有一个更加直观、清晰的认知，不可谓不深刻。所以，如果你从事相关领域，实际参观了解一下手术中的解剖，也许会有很大收获。

还是以纵隔淋巴结为例。通过解剖奠基、影像重建，我们已经知道了淋巴结的定位。而在现实世界的人体胸腔内，我们又该如何发现结构位置呢？必须要承认的是，对解剖构造再清楚，真正转换为人体内的时候，一开始会感觉到“混沌、茫然”，不知道视野所见的东西都是些什么。这太正常了，毕竟解剖图谱和影像重建中所展示给我们的，都是细节化、形象化的东西，这个结构的真正面目，只能在手术这种真实世界中得知。

当通过不断手术的积累判断后，我们就可以辨别出一些最基本的解剖结构（比如气管、大血管）以及它们之间相互空间位置关系（前后、左右、上下）。这样对所解剖的纵隔淋巴结，也就很自然地知道了其位置和手术入路了。