药师介入大细胞癌病例的治疗小结

药师介入大细胞癌病例的治疗小结

辛老师，（注：原浙江省台州市第一人民医院，药学部主任）

前言：

昨天家兄丧事结束了。我要小结一下该病例的优化治疗的简况。

这个病例，集临床药师研究老龄化社会，全程干预，中西医结合，医药护患协作，费用最省，受痛苦最少，癌症类型最少见，恶性程度最高的一个典型案例。

如果没有药师对老龄化社会的深度研究，通透内涵，每一关键步骤决策稍有偏离，不知要多化费多少治疗费用，多遭受多少苦痛！

家兄，77岁，在我们兄弟一帮人还小时，又值水库移民，自然灾害，是他顶梁柱，顶住了天，我们读书，当兵，现都有退休金，只有他在家种田，苦一辈子，无退休金。现在病了，一切，都先联系上本人。他的治疗路径，主要在本人的建议之下进行。（2021-06-14）

一，       疾病进展关键阶段的药师决策建议

第一阶段：急性青光眼手术，牵出肺癌可疑。

2020-08-09清晨，接电话，告眼剧痛，要去乡镇医院购眼药水，找医保卡不见。即告知，快来眼科检查，别去乡镇医院。眼科急诊，诊断： 右眼急性闭角型青光眼, 需要手术。2020-08-11,入住台一医眼科，术前检查，胸部CT发现左肺阴影，较2020-04胸部CT片扩大，且边缘不整，评估恶性肿瘤可能为大。要不要手术？经联系相关多个专科专家会诊意见，认为，宜手术切除为上。

从一个健康人，一下子要连续经历青光眼手术，肺切除手术，心理打击，可想而知，他的无奈和求助：“怎么会这样的？就没有别的办法了吗？”

药师把多年对老龄化社会研究的理解，归纳成最简洁的2 句话：“老了！不把它拿出来，怎么知道它的性质？！”引入《肺癌早诊早治价值凸现》【1】，和王辰院士 “群医学”概念。

胸部需要CT加强检查，药师通知其儿子、兄弟等到埸，嘱放射科医护人员对造影剂的不良反应作好应急预案准备。患者惊奇：把儿了喊来医院“干什么”？药师解释说：“这个造影剂，大道理上说，说明书不要求作皮试，实际上临床过敏反应不少！”【2】

第二阶段：肺切除手术，去哪里做？ -药师建议本地手术，外请专家，“专家费我来付”。

手术顺利进行，全切除左上肺叶，见组织中有一10mm大小，白色蹄筯状物，原定切除左上肺半叶，术中改左上肺叶全切，淋巴全清扫。

病理诊断，遇上困难，药师一句，“该怎么就怎么办！”省级医院病理诊断：大细胞癌。

检索文献，报告：大细胞癌，发生率仅5%，恶性程度很高【3】【4】。

第三阶段：术后治疗，如何选择？要不要化疗？

请内外相关专家提供意见，最后请本院血液肿瘤科陈莉莉主任（主攻肺癌）【5】，拍板决定治疗方案，对家属提问的4 个问题，作了正面解答：（1）该不该化疗？--答：按肿瘤进度，属早期的早期，不建议化疗。（2）化疗疗效如何？--答：对这类型肿瘤，缺乏成功经验。（3）成本费用如何？-答：特殊病种，报销后，可以承受。（4）化疗副作用？--答：白细胞降低。上年纪人容易细菌感染，感染了，治疗难度大一点，当然，也可以治疗。最后附加了一句：如果肺外转移，一点办法都没有！

第四阶段：走中西医结合道路，请台州市中医院李伟林，浙江省名医工作室诊治。

前期已获知李伟林教授对肿瘤治疗积累了丰富经验。为增加了解中医对肿瘤治疗新理念。全程参加由该院举办的“浙江省名中医肿瘤治疗学习班”，了解中医治疗肿瘤新进展，化解各种外来影响患者思想情绪稳定的各种不良干扰因素。同时启发患者更换生活理念，增加信心，稳定情绪，多次陪同外出旅游，提高内在抗病活力，提高对肿瘤治疗的认知度，把十几年来对老龄化社会研究的认识和理解，潜移黙化应用到该病例的人文关怀中【6】【7】【8】【9】【10】。

第五阶段：临终关怀，舒缓医疗

2020-10-06至2021-04-27，中医药治疗 8个月，期间患者面色红润，声音宏亮，生活行动如常，数次外出旅游。唯一自觉不同，自感气急，乏力有加重，喉头有哮呜声，食欲有下降。2021-01-26，复查胸部CT,未见特殊异常，建议进一步复查观察。继续服中药，至2021-05-17，停服中药。

针对自我感觉乏力加重。台一医胸外科医生会诊意见，复查胸部CT等，2021-05-27 ，CT片获肝转移报告；部分胸椎骨质破坏，转移可能。

2021-05-31（周一），晚9：30后，患者感腹胀，背胀，小便黄，全身不适，一夜无眠。

2021-06-01（周二），台一医放射科主任，系统对比阅读2021-01-26和2021-05-27胸部CT片，肯定肝转移，无需再读其他前期CT胸片。血液肿瘤科主任意见，明天门诊，后天住院。

2021-06-02（周三），血液肿瘤门诊，体力不支，候诊5 人至余2 人，无力端坐，躺平坐椅。即收住台一医血液肿瘤科，嘱先去急诊通道，胸腹部CT 平扫，发现肝出血，放射科主任现埸看片，口头报告，比昨天读片肝转移更大，伴大出血。

血液肿瘤科，即嘱转肝胆外科入院。

2021-06-02（周三）入住肝胆外科，告知可选择介入止血和常规保守治疗两种方案，家属选择保守治疗，要求多给临终关怀措施。建议后期取消放置腹腔引流管医嘱，努力减少痛苦，提议临床医护人员，加强输液 “冲管”操作【11】。住院7天， 2021-06-09，17：00出院。

2021-06-11，上午9：30 去世，出院后历时40小时余，给氧，镇痛，等临终关怀护理。

二，治疗方案选择与生活质量性价比的评价。

评估方法：

评价肺部切除术后选择“化疗”和“中医药”方案，对日医药费用和生活质量优劣的影响；本案未进行化疗方案，其副作用和生活质量影响信息依据，按常规“化疗”医疗结果参照 ；评价日医药费用。

1， 生活质量及日医药费用评价结果:

（1）能独立生活起居，独立外出，行动自如（优）；总天数233天，全程中药治疗，总费用：31600.20元；自负费用9164.06元。自负日费用：9164.06元/233天=39.33/天

（2）身体不适，不影响睡眠，能独立行走，外出不需他人帮扶（一般），（共13天），无中西药治疗；（2021-05-17至2021-05-30），处检查阶段，（检查费：265元）

（3）全身不适加重，影响睡眠，独立行走困难（差），（共2 天， 2021-05-31至2021-06-01）

（4）临床舒缓医疗：7 天（2021-06-02至2021-06-09，17：00）。总费用：13541.42元；自负费用（自负部分）：1858．25元/9天=206.47/天

2， 常规化疗方案费用及副作用：

据本家亲属前期资料：化疗药，一针8000元，如按报销80%计，自负部分仍达每1 针2000 元，每疗程需多少支针，及其他配合化疗药，未及细究，查阅文献：每疗程2 周，本院每疗程4 周。其二，化疗致白细胞降低，是必然的。本家资料中，已有化疗致白细胞降低，致停药化疗，行“升白细胞 ”治疗措施。

三，讨论

肿瘤，是老龄化群体最常见伴发疾病【10】。人的免疫力下降，是肿瘤多发的基本主体因素。血管内皮生长因子指标，是反映肿瘤细胞活跃水平高低指标之一【12】【13】。本案例该指标达1425（范围：0-160 pg/ml），高出上限近9 倍。

肿瘤患者，家有医务人员的优势，还是显现的【14】，他们有独到的见解，该怎样处理，去提高生活质量，如本例，疾病早期，提出“换个活法，想去哪里，尽管说。”在晚期，给家属建议，减少不必要的“支持疗法”，重在减少疾病痛苦，让其安详离去，这是最“人道”的举措。

沈铭贤教授健康报载文：《我们需要怎样的生死观》【15】，核心思想：临终关怀的特点:在尊重病人的基础上，既不加速死亡也不延缓死亡。它既不同于那种全力抢救，力图延缓死亡的传统做法，也不同于那种医助死亡的安乐死“新潮”。

北京大学一院急诊科主任陈旭岩教授，在接受媒体采访时说：“重症病房（ICU)的出现，使原先的“不可能生存”变成“长时间不能死去”，且不说这种“僵持状态”带来的精神和经济的巨大代价，仅从抗菌药耐药的角度来讲，它是快速产生高度细菌耐药的最佳温床【16】”。

杜斌教授评论抗新冠疫情：《追求零死亡？还是病人的生活质量？》【17】：”病人救回来了，就是我们的目的吗？就是为病人好吗？如果人救回来了，但只是给了家属一个植物人，这是我们最终治疗的目的吗？不是这样的，我们要让病人有质量的活”。

如何理解医患关系？在疾病面前，医生和患者，永远是一个战壕里的战友！【18】

致谢：广州汕头大学附院呼吸科，蒋超文教授；北京一洲肿瘤医院，刘泽教授

(2021-06-16,18:30,完稿)

文献

【1】《肺癌早诊早治价值凸现》中国医学论坛报，2020-09-24（B2版）

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/44030711

【2】警惕过敏也有“回马枪”-双相过敏反应文/孟庆义 中国人民解放军总医院海南医院主

警惕过敏也有“回马枪”-双相过敏反应文/孟庆义 中国人民解放军总医院海南医院主

【3】江文洋，付向宁，廖永德，等，肺大细胞癌24例临床分析 ，

中国现代医学杂志，2012年10月第22卷第28期

http://cmj.meddata.com.cn:8089//getCore/viewCore?id=zgxdyxzz201228024t

【4】李小东 傅剑华 龙 浩，等，47例例肺大细胞癌临床分析，中国临床肿瘤，2005 年第32 卷第8 期448页

【5】陈莉莉，肺癌治疗的前世、今生和未来，

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/43014242

【6】陆杰华： 思考死亡是为了更积极地生活，健康报，2020年9月12日 星期六

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/43958101

【7】安宁缓和医疗：肿瘤患者的“和平战役”

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/45031374-

【8】体会过后，我看疾病和死亡， https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/45030786

【9】该如何告知癌症患者病情- https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/45030763 —

【10】在台州，肺癌发病率死亡率最高,

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/profile/1675423?from=oldRedirect

【11】给临床医生和护士长的短信， https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/45109777

【12】肿瘤患者血清血管内皮生长因子检测意义

http://www.doc88.com/p-79398077354.html

【13】肺癌患者血清血管内皮细胞生长因子水平检测的临床意义，

http://www.doc88.com/p-0873767352722.html

【14】聚焦｜一位肿瘤医生对岳父患癌去世的几点感悟

， https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/43954985

【15】我们需要怎样的生死观

2014-12-26 07:16:58 | 来源:健康报

丁香园：【转帖】今天，我们需要怎样的生死观（辛学俊，新冠疫情话养老，（黄岩老干部局讲师团）（黄岩党校）2020-08-25。41页）

【16】辛学俊，新冠疫情话养老，（黄岩老干部局讲师团）（黄岩党校）2020-08-25。109页，（辛学俊，黄岩电视台“健康乐园”(抗生素和细菌耐药），2010-12-20（视频42号，（08；02），二次编存-2016药监局课件-96页

【17】辛学俊，新冠疫情话养老，（黄岩老干部局讲师团）（黄岩党校）2020-08-25。110-112页， https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/43619551A， 2020-07-09作者：论坛报呼吸

【18】辛学俊，新冠疫情话养老，（黄岩老干部局讲师团）（黄岩党校）2020-08-25。113页，