【转帖】今天，我们需要怎样的生死观
发布于 2014-12-29 · 浏览 1624 · IP 浙江浙江
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读后感：社会进入老令化，是个不争现实。前期，健康报曾整个版面发表正反双方观点，讨论要不要作临终抢救问题。本人也多次在老干部学术讲座中涉及这个生死观问题，多次引用“死亡如此多情”一书中观点，也引用上海华山医院原党委书记张永信教授在本院学术报告中引用：我国抗生素鼻祖，戴自英教授，生前遗嘱：在他临终时不要抢救。结果，他的学生仍然给他插满管子这一事例。又引用北京军区总医院外科主任华益慰临终遗言。这篇报道足足连续看了14-15次。反复思考，都是医学教授，临终都难免一却。可我们的社会生死观，远没有达到医学专家的认识水准。这无疑，对当前的社会医疗需求，大幅度增加，而基层医疗机构的力量，远不能满足这个需求。相应就大大继发“看病难，看病贵”。社会老令化，既考验政府，也考验家庭。沈铭贤教授这篇文章，再一次提醒全社会：今天，我们需要怎样的生死观。2014-12-29--------------------------------------今天，我们需要怎样的生死观2014-12-26 07:16:58 | 来源:健康报 | 分享 | |
| 沈铭贤：上海社会科学院哲学研究所研究员，博士生导师。上海市医学伦理专家委员会副主任，国家人类基因组南方中心伦理学部主任。著有《新科学观》、《科学哲学与生命伦理》等书，曾获国家社科基金优秀成果奖，国家级教学成果一等奖，上海市哲学社会科学优秀成果奖等，享受国务院特殊津贴。 |
| | “随着老龄化的到来，随着肿瘤、心脑血管疾病等的快速增长，死亡问题已越来越现实，越来越紧迫。”图为福建某宁养院内，医务人员正在将一名刚刚过世的患者名牌取出。CFP供图 |
| | “临终关怀是一种新的人道主义思潮和做法，是面对老龄化的最佳伦理选择。” |
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在世界上第一家现代意义上的临终关怀机构，英国圣克里斯多弗临终关怀院的门墙上，镌刻着一段广为传扬的名言：“你是重要的，因为你是你，你一直活到最后一刻，仍然是那么重要。我们会尽一切努力，帮助你安详逝去，但也尽一切努力，令你活到最后一刻。”不难发现，临终关怀所秉持的观念与我们传统文化的“遵循天道”的生命观不谋而合，但当今，为什么临终关怀却远未被国人所接受呢？让我们一起走进本期《人文讲坛》，听听著名伦理学家沈铭贤对此如何理解。——编 者
1面对老龄化的最佳伦理选择
临终关怀的特点在于，在尊重病人的基础上，既不加速死亡也不延缓死亡。它既不同于那种全力抢救，力图延缓死亡的传统做法，也不同于那种医助死亡的安乐死“新潮”
目前，我国大约有2亿60岁及以上的老人，且以每年700万以上的数量净增。在全国老龄化的加速进程中，上海这样的大城市，老龄化更加明显。2013年，上海1432.3万户籍人口中，60岁及以上老人有387.62万人，占总人口数的27.1%，为全国之最，进入“深度老龄化”阶段。
老人多了，生病的，特别是生重病的难治、不治的人数自然也会增多，这无疑给医疗和社会带来极大的压力。面对这种状况，大致上可以有5种不同的应对方式。
第一种，不惜代价全力抢救。这是传统的、通行的做法。全力抢救危重病人，向来被视为医生的天职，也是患者和家属的最大心愿。在危重病房，不少人身上插着这样那样的管子，祈盼奇迹的发生。但事实上，有些危重病人的病情是不可逆转的，这时候的勉强维持让他们不得不经受极端的痛苦，最终毫无尊严地离世。正如巴金老人曾感叹的，“长寿对我是一种惩罚”；有的人更形容，在ICU（重症监护室），每一次心跳，每一口呼吸可能都意味着倾家荡产。这话或许有点夸张，但一定程度上反映出，这种做法确实是对宝贵医疗资源的巨大消耗。据统计，每个人一生的医疗费用大约40%花在最后一个月的治疗上。因此，不惜代价全力抢救的习惯做法，一方面与越来越多的人希望有尊严地走完人生最后旅程的愿望难以契合，另一方面也与合理使用和分配医疗资源有所冲突，从而不可避免地面临挑战。
第二种应对方法是安乐死。在生命伦理学上，安乐死有明确的界定。按照荷兰、比利时等安乐死合法化国家和地区的规定，主要有：（1）必须是不可逆转的临终病人。（2）必须有病人意识清醒时出具的书面申请。（3）必须有两位主治医生提供的书面鉴定。此外，有的还规定要上报特定机构，有一定缓冲期，在缓冲期间申请人可随时改变主意等。安乐死的特点是加速死亡，由医生协助病人用药物或技术加速死亡，因而至今未得到绝大多数国家和地区的承认。从我国国情来看，显然不适宜推行安乐死。一些媒体报道的所谓“安乐死”案件，如用农药毒死病重的亲人之类，显然是对安乐死的误读，并非真正的安乐死。
第三种是比较极端的方法，即自杀。有的病人为了尽早结束痛苦，或者不给亲人增添负担，选择自行结束自己的生命，让人不胜唏嘘。实际上，悲观厌世并不能消解难题，反而徒增亲朋好友的心理负担。
第四种是干脆放弃治疗。在死亡并未到来之前，就放弃任何治疗，包括减轻疼痛，心理照护等，是不尊重生命的一种表现，也不符合亲属的心愿，同时还可能增加医务人员的责任风险。
第五种，就是我们想推介的临终关怀。早在1976年，英国的桑德斯(P.C.Saunders)博士创办了世界上第一家现代意义上的临终关怀机构——圣克里斯多弗临终关怀院(St.Christopher Hospice)。在这家医院的门墙上，镌刻着一段广为传扬的名言：“你是重要的，因为你是你，你一直活到最后一刻，仍然是那么重要。我们会尽一切努力，帮助你安详逝去，但也尽一切努力，令你活到最后一刻。”
这段话清楚地表明临终关怀的特点在于，在尊重病人的基础上，既不加速死亡也不延缓死亡。确实，它既不同于那种全力抢救，力图延缓死亡的传统做法，也不同于那种医助死亡的安乐死“新潮”。临终关怀是一种新的人道主义思潮和做法，是面对老龄化的最佳伦理选择，在世界范围内逐渐传播和推广，表现出强大的生命力。
2临终关怀的理念并未在我国落地生根
“在生命末期放弃使用生命支持系统，以自然和有尊严的方式离开世界是一种权利，需要被维护。但是这个概念的推广谈何容易？其中最困难的一部分，是面对我们民族忌讳谈论死亡的文化”
在改革开放的大潮中，临终关怀很快传入中国。1988年7月，在天津医学院崔以泰教授的倡导和主持下，我国成立了第一个“临终关怀研究中心”，并举办研讨会和培训班。 Hospice Care也正式确定被翻译为“临终关怀”。同时，上海的“南汇护理院”和北京的“松堂”等开始了临终关怀的实践探索。2001年，在香港“李嘉诚基金会”的资助下，广东、北京、上海等地也开始了以居家服务为主的临终关怀探索。不过，总的来说这一进展并不顺利，临终关怀在我国还很难说已落地生根。
这当然有诸多复杂的原因。从思想文化的角度看，正如罗瑞卿大将的女儿罗点点在《死亡如此多情》一书“编者的话”中写道：“让更多人知道，在生命末期放弃使用生命支持系统，以自然和有尊严的方式离开世界是一种权利，需要被维护。但是这个概念的推广谈何容易？其中最困难的一部分，是面对我们民族忌讳谈论死亡的文化。”为此，我们必须认真梳理传统的生死观，看看到底有哪些与临终关怀相合，又有哪些与临终关怀相悖。
首先，我们自古就有尊重、爱护生命的传统，尤其是人的生命。湖南马王堆出土的《十问》记载了尧和舜的一段对话：“尧问于舜曰：‘天下孰最贵’？舜曰：‘生最贵’。”古代两位贤明的帝王明确指出生命是普天之下最为宝贵的。这一重要文化基因，始终指引着中华民族的繁衍生息，为人处世。可以自豪地说，中华民族是热爱生命、尊重生命、保护生命的民族。
在先贤看来，天地万物都是有生命的，诚如《易传》所言：“天地之大德曰生”。在众多生命中，又以什么生命最为珍贵呢？先贤认为人最珍贵。孔子说：“天地之性，人为贵”（《孝经·圣治章》）。孔子的论断把人置于生命价值链的最高端，始终为中国人民所信奉。儒家的亚圣、三圣孟子和荀子，进一步用人有恻隐之心、羞恶之心、辞让之心、是非之心等四心，以及人不仅有生、有知而且有义，来论证人的独特和珍贵。尔后，至今仍被视为中国医学经典的《黄帝内经》认定：“天复地载，万物悉备，莫贵于人”。隋唐名医孙思邈在其《千金要方》中写下了流传千古的名言：“人命至重，有贵千金”。
既肯定生命的最高价值，又把人放在生命价值链的顶端，我以为是传统生死观的重要特点和高明之处。
其次，生死俱善，存顺没宁。先贤在把生命奉为最高价值的同时，自然也看到死亡之不可避免，有生必有死。对此，古人的最大心愿是“生死俱善”。请听听荀子的精彩论述：“礼者，谨于治生死者也。生，人之始也；死，人之终也，终始俱善，人道毕矣。（《荀子·礼论》）”这句话至今还令我们心向往之。始也善，终也善，多好！此外，先贤还主张，安时处顺，存顺没宁。庄子说：“得者时也，失者顺也，安时而处顺，哀乐不能入也。（《庄子·大宗师》）”就是说，活着的时候要心安、满足，临死的时候要顺从，不必过于悲伤，得（生）失（死）都是自然的过程。宋代的张载进一步主张：“存，吾顺事；没，吾宁也。（《正蒙·乾称篇》）”说的是活着的时候要顺应为人处世的规矩，好好做人；临死的时候，要以平和安宁的心态去面对。
对于死亡，先贤除了期盼善终之外，还认为在一定条件下可以选择死亡，甚至以死亡为乐。在这方面，儒家的杀身成仁、舍生取义为大家所熟知。儒家认为，生是我所希望的，死是我所不想要的，甚至厌恶的，但为了仁，为了义的大业，宁肯选择死亡。这就是说，为了仁义的死亡，其价值超过了生存。庄子更进一步，认为死亡是一种快乐。在庄子看来，死亡如春夏秋冬一样，是自然的过程，不仅不必悲伤，而且是一种“乐”。他说：“死，无君于上，无臣于下，亦无四时之事，从然以天地为春秋，虽南面王乐，不能过也。”（《庄子·至乐》）他在其妻死后鼓盆而歌的故事，是很出名的。
显然，这种生死俱善、顺存没宁的智慧充分展示了先贤遵循天道，顺应自然，又争取尽善尽美的高明和中庸，值得我们深深体味并践行。
虽然上述观点都极具智慧，但是并不意味着传统生死观没有缺陷。这种缺陷主要表现在对死亡的认识和态度上，即忌讳死亡，重生轻死。
前面提到“杀身成仁、舍生取义”的慷慨，但事实上，这种对待死亡的豪气是有严格条件的，只有少数仁人义士才能做到，多数平民百姓只能望而仰之。庄子特立独行，其对死亡的认识当然很超前，但始终未成为传统文化的主流，也没有为多数人所接受。
那么传统文化对死亡的主流看法是什么呢？在孔子“未知生，焉知死”（《论语·先进》）的感叹中透露的最为清楚明白。孔门弟子请教老师对死亡的看法，孔子这6个字的回答传扬千古，2000多年来一直主导着中国人的生死观，是中国老百姓最熟悉，记得最牢的孔子名言之一。表面上看，孔子并没有直接回答如何看待死亡的问题，而只是在生与死的对待中，说生都还不知晓，怎么能知晓死呢？实际上，是要大家不要多讨论和思考死亡的问题。生那么深奥，那么复杂，谁能说他“知生”了呢？既然如此，又怎么可能“知死”呢？还是回避它，不谈它吧！这是孔子对待死亡的基本态度，也是流传至今中国人的基本态度。
《内经》上有一段概括：“人之情莫不恶死而乐生”。这确实是人之常情。孟子、荀子等儒家代表人物曾多次明确表示生是人之所欲，死是人之所不欲或所恶。问题在于：死虽然是人所不欲或厌恶的，但又是不可以避免的。那该怎么办呢？孔子认为“死生有命”，“亡之，命矣夫”（《论语·颜渊》）。生存和死亡是命中注定的，我们应该遵从天命，以享天年。这也正是孔子所倡导的孝的一项重要内容。据说是由孔子编定的《孝经》强调：“夫孝，德之本也，教之所由生也”，“夫孝，天之经也，地之义也，民之行也”。可见孝多么重要。而孝的一个主要内容和体现，就是对长辈（尤其是父母）生死的态度。“生，事之以礼；死，葬之以礼，祭之以礼，可谓孝矣”。“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”。当父母身患重病，临近死亡的时候，一定要积极医治，全力抢救，甚至不惜代价，以尽孝道。荀子说：“故死之为道也，一而不可得再复也。臣之所以至重其君，子之所以至重其亲，于是尽矣。故事生不忠厚不敬文，谓之野；送死不忠厚不敬文，谓之瘠。（《荀子·礼论》）”在这里，荀子把话说得非常明白了：倘若父母病重，不积极抢救以享天定之年尽天定之命的话，非但谈不上孝，而且是一种野蛮。
这种生死观，尤其是对死亡的看法，与现代临终关怀的理念显然是相冲突的。临终关怀的译名虽然早在1988年就定下来了，但我们总想回避、规避“临终”这一不中听的字眼。据说，著名歌唱家关牧村在为“松堂”老人献演后，表示很乐意再次为老人们唱歌，同时又建议能不能改个名，不用临终关怀的字眼。所以，我们经常听到类似“宁养”、“安宁照护”、“舒缓疗护”一类公众易于接受的称谓来代替“临终关怀”进行表达。
如果仅仅从公众易于接受的角度考虑，这种语言上的变通完全可以理解，而且是很聪明的做法。但倘若真的以为临终关怀的理念与传统不相合，要予以抵制的话，那就需要讨论了。2014年春天，正值上海举行“临终关怀（舒缓疗护）的伦理与实践国际研讨会”之时，浦东新区某小区有居民获悉其小区附近要建一家老人护理医院，院内将设临终关怀病床，就在小区内掀起了一场不大不小的抵制“临终关怀医院”事件。有居民说，临终关怀将给小区“带来灾难”，小区会变成“殡葬一条街”从而“大大贬值”，居民也会“触霉头”，年轻人甚至找不到对象。还有人举着抵制“临终关怀医院”的横幅，在“临终关怀医院”上打上大大的“×”。事实上，这样的例子并非新鲜事，北京“松堂”在多次搬迁过程中，就上演过类似的“戏剧”。问题在于，在21世纪第二个10年里，在常常开风气之先的上海，有些人仍然如此顽强地拒斥临终关怀，不得不引人深思。所以，为了更好地推进临终关怀事业，需要继续扎扎实实地有针对性地努力转变国人的传统生死观。
3从机体上理解死亡，从心灵上抚慰死亡
通过健康价值把生命神圣和生命质量统一起来，不再像以往那样片面强调“机体的存活”，而不惜一切代价去抢救不可逆转的生命
那么，怎样变革传统生死观，为临终关怀创造良好的文化条件呢？
致力于生命伦理与传统文化的“整合”。应该发掘和继承传统文化的优秀成分，利用传统文化的符号，把它和现代生命伦理有机结合起来，整合为一。
神经科学中，有多重感觉整合机制的研究。比如空间判断的过程，往往既有来自视觉的信息，又有来自听觉的信息，甚或其他感觉信息，而后再由中枢神经系统加以整合，作出判断。有鉴于此，我们试图探究生命伦理与传统文化的整合。
孝，是绝对优秀的文化传统，也是一个很有亲和力的文化符号，对于稳定家庭和社会，和谐人际关系功不可没，应继承发扬。不过，孝的某些礼制又和临终关怀不相契合。这就需要仔细研究传统文化尤其是与孝相关的文化中有没有可以加以“创造性转化”的内容。据《书经·洪范》记载，中国人喜欢的五福为：“一曰寿，二曰富，三曰康宁，四曰攸好德，五曰考终命”。原来，寿终正寝，善终是一种福气。这其实与荀子所说“生死俱善”是一致的。那么，尊重长辈的意愿，让长辈在生命不可逆转的前提下，尽可能安详地有尊严地走完最后旅程，得以善终，是否也可以诠释为是孝的一种表现呢？我认为完全可以，并且相信这种理念将为多数中国人所逐步认同。
千万不能小看福、孝等中国人喜闻乐见的有代表性的传统文化与临终关怀等现代生命伦理的整合。人们几乎公认，文化是人最重要最本质的特征，它的作用是潜移默化的，又是深入持久的。这或许就是人们常说的“文化基因”的力量吧。显而易见，如果有更多的传统文化与生命伦理相整合，那必定会推动像临终关怀等生命伦理事业更加顺利健康地发展。
开展死亡教育，把死亡教育作为生命教育的有机组成部分。我们在回到传统的同时，还要告别传统；在继承传统的同时，还要批判传统。这里的一个重要环节，便是开展死亡教育。不管如何“恶死乐生”，如何忌讳死亡，它总是不可以避免的，而且，随着老龄化的到来，随着肿瘤、心脑血管疾病等的快速增长，死亡问题已越来越现实，越来越紧迫。
开展死亡教育，就是要选择古今中外那些有关死亡认识的重要成果、优秀成果，让它们传播开来，继承下来。其实，这样的成果是很多的。比如，古希腊哲学的主要奠基者，西方大“圣人”苏格拉底受诬陷被判死刑，他明明可以上诉躲过此劫，却坦然面对死亡，而且在临死前发表著名讲演，历数死亡的种种好处，庄严宣称：“对死亡抱着乐观的希望”。这一流传千古的佳话，深刻影响了西方人的死亡观，至今仍然感动和教育着我们。
在死亡教育中，一个不可或缺的环节是充分吸取、借鉴宗教死亡观念的合理因素。宗教是文化的重要样式，对公众有极为深厚的影响。世界流行的三大宗教：基督教、佛教和伊斯兰教有一个共同的特点，那便是对死亡价值的肯定，并从而提升了生存的意义。依据基督教，人是上帝创造的，死亡也是上帝的召唤，回到上帝的身边，不必恐惧和悲伤。当今中国最著名的佛教领袖星云大师说：“死亡不是消灭，也不是长眠，更不是烟飞灰灭，无知无觉，而是走出这扇门进入另一扇门，从这个环境转换到另一个环境，经由死亡的通道，人可以提升到更光明的精神里去。”佛教常说的“涅槃”，主要含义就是“死后重生”。伊斯兰教也认为死亡是回到真主和穆罕默德的身边，将可能成为更有价值的生命。可见，三大宗教都给死亡以安慰，以希望。固然，我们需要从机体的层面去理解死亡，但同时，也需要从心灵的层面去抚慰死亡。香港和台湾的实践表明，基督教和佛教的介入，有效推动了临终关怀的发展。爱因斯坦说：“在宗教清洗掉迷信成分之后，它所留下来的就是培养道德行为的这种最重要的源泉。（《爱因斯坦文集》第三卷第339页）”这或许有助于我们理解宗教的死亡观。
死亡教育除了要面对公众，包括青少年学生和老人外，还要面对临终关怀工作者，包括医生、护士、义工等。临床关怀工作者由于经常接触临终病人和他们的家属，有时几乎天天都会遇到病人死亡，甚至一天多人死亡，难免会有这样那样的精神压力。上海一些社区临终关怀工作者，通过游戏发现自身“心灵”上的问题，又借助游戏来加以消解。这种“心灵发现会”是很好的死亡教育方式。
倡导健康价值，提高健康寿命，把生命神圣和生命质量统一起来。前面提到过巴金老人的感叹，“长寿对我是一种惩罚”。在通常意义上，长寿是人们追求的目标，是大大的“福气”，怎么会成为一种“惩罚”呢？这就牵涉到在长寿的同时是否健康的问题。据北京市政府发布的《2013年度北京市卫生与人群健康状况报告》，北京市居民人均期望寿命为81.58岁，但健康期望寿命只有58岁，比西方发达国家相差约10岁。这就意味着我们活的还不够健康，或者说健康活着的时间还不够长，生命质量还不够高。确实，当活着变为痛苦，甚至是极大的痛苦的时候，当生命质量极度下降，甚至毫无质量可言的时候，长寿就会由“福气”变为“惩罚”。于是，健康日益受到重视，健康价值不断上升。并且，通过健康价值把生命神圣和生命质量统一起来，不再像以往那样片面强调“机体的存活”，而不惜一切代价去抢救不可逆转的生命。
明代著名哲学家王阳明说过一段鞭辟入里的话：“人于生死念头，本从生身命根上带来，故不易去。若于此处见得破，透得过，此心全体方是流行无碍，方是尽性至命之学”（《传习录》）。我对王阳明并无研究，但这段话给我留下深刻印象，带来强烈震撼，总是忍不住推荐给大家。我衷心希望更多的人在生死观上见得破透得过，成为尽性至命的通达之人。（本文根据作者在上海交通大学医学院的演讲整理。）
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最后编辑于 2014-12-30 · 浏览 1624
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