20例三踝骨折分享

统计科室两年的三踝骨折共43例，不包含pilon骨折和开放性踝关节骨折，除了资料不全的，共整理了稍微完整的20例，今年才上Pacs系统，导致收集资料十分不方便，很多急诊入院自带片子，当时没保留影像资料，也有很多出院以后没有及时回访，导致资料不全，很遗憾。

今天回访完全部43例，除了各种原因，有10例因为年纪大或者不想取的，其余全部已经取出。取完内固定基本上在手术室透视，没有问题，出院就没有再放射科复查了，只有少数几例复查了X线。

一、损伤机制和分型：

1、旋前-外展型

2、旋前-外旋型

3、旋后-外旋型

4、旋后-屈曲型

5、扭转+垂直暴力损伤型

踝关节骨折的Lauge-Hansen分型

损伤机制和分型如果不是专业足外科医生，实在是很难搞懂，损伤机制又决定了手术方案和手术入路的选择。每次足踝会议都要讲这个损伤机制和分型，可是真想完全搞明白，似乎也没有那么容易。

二：手术时机

1，急诊6-8小时内

2，7-10天肿胀消退，出现皮肤褶皱

三，手术入路

1，后内+前外

优点：可以探查处理踝关节周围韧带

大部分专家推荐此入路。

2，后外+前内

优点：体位方便，更复合骨折处理顺序。

我们的经验是更倾向此入路，当然需要看后踝的骨块偏外侧还是内侧。

四，术中体位

漂浮体位，先侧卧位，做腓骨，后踝，再仰卧位，做内踝。

五：复位顺序

1，外踝—后踝—内踝

2，恢复腓骨长度，力线，对位，纠正旋转，坚强固定，长板。如果腓骨复位困难，大概率是后踝问题，后踝的良好复位利于腓骨复位。后踝可以用螺钉或者专用接骨板固定，起到支撑作用。外踝后踝复位固定后，内踝基本都自动复位。

3，手动如果检查，如果下胫腓不稳定，可以打一枚螺钉，或者经腓骨钢板打。

4，透视踝穴，内固定位置，关节面情况，目标为“平行弧形”。

5，关于三角韧带修复与否，根据术前核磁，或者术中查体，探查，具体分析是否处理。

六，术后处理：

1，抬高，24小时内间断冷疗

2，适当功能锻炼，

3，下胫腓螺钉8-12周取

4，功能锻炼，下床负重时机根据复查情况决定。

七、病例分享：

1，腓骨+内踝+下胫腓分离

下胫腓螺钉一般8-12周门诊取

外侧+内踝弧形切口

2，三踝骨折

后外侧切口+内侧

3，三踝骨折

4，三踝骨折

后外+内侧

5，三踝+踝关节脱位

后外侧切口+内侧

6，内踝+外踝

7，三踝+下胫腓分离

后外+前内切口

8，外踝+后踝+下胫腓分离

后外侧切口

9，三踝+胫骨骨折

后外侧+内侧Mipo

10，腓骨+后踝

后外侧一个切口

11，三踝骨折

12，内外踝

内踝钉子侧位不平行

13，三踝骨折+脱位

14，三踝骨折

15，三踝骨折

16，三踝+下胫腓

自带的片子和ct，没有留存，遗憾

17，三踝骨折

18，内踝+后踝

19，三踝骨折

20，腓骨+内踝+后踝

术中修复三角韧带指征包括以下几点：

（1）术前踝穴位 X 线片示内踝间隙≥ 5 mm，距骨向外侧脱位或半脱位；

（2）软组织嵌入影响复位；

（3）踝关节骨折复位后，术中应力试验发现内踝不稳定或内踝间隙较正常值增宽 1 mm 以上；

（4）影像学检查发现三角韧带起止点撕脱骨折。

浅层撕裂无需修复，根据复位后检查稳定性来判断是否需要修复或重建。