关于意念运动性失用症康复治疗的讨论

意念运动性失用症的患者，可以自动、反射地完成动作，知道并可说出如何做，但不能按指令完成复杂的随意或模仿动作如伸舌、刷牙等，却可以在进食时无意地自动伸舌舔摄唇边的米粒，日常生活多不受影响。动觉印迹是保存的，但在病人的自主回忆中不能利用它。病变部位：病变多位于左侧缘上回，运动区及运动前区病变也可引起，可能是动作观念形成区(缘上回)与执行动作的运动中枢间纤维通路中断所致。

本人在从事康复治疗18年的过程中，遇到过很多意念运动性失用症的病人，在这里把治疗经验与大家分享一下。这类病人多伴随认知和语言的障碍，肢体虽然有运动障碍，但我觉得用传统的Brunnstrom和Bobath评估法，评价这类病人真的不合适。比如，有很多病人上肢总是有很多的非自主运动，意识清醒的时候，患手不受主观意识支配，有时候抓自己的衣服，有时候抓自己的健手，有时候扣自己的衣服扣子。当医生问病人，你是自己想做✘✘动作吗？病人会告诉医生，我的手不受我自己控制。当医生告诉病人，把你的手抬起来，病人又不能完成口令。更有甚者，当病人睡眠状态时，患侧手会有一些非自主运动，比如，患侧手举起枕头！以至于，当病人醒来后，发现自己的患手不受大脑控制的情况下，随意做一些事情，把自己吓的够呛，大声呼叫……。

这类病人的下肢多数情况下，没有上肢恢复的快。例如，一些病人已经能够用患手拿筷子吃饭，但是下肢仍然不能独立步行！有些病人虽然已经能够独立步行，但是当病人躺在床上时，却不能抬起下肢，奇怪的是，当医生告诉病人，抬起你的脚趾时，患者却能随意运动足趾。这是不符合Bobath和Brunnstrom的传统脑卒中评估理论的，需要我们每一个医生去深入思考它的解决方案。

虽然国内外有很多关于意念运动性失用症的文献记载，但是还没有统一有效的评价和治疗方案。

下面，我谈谈自己的治疗经验吧！首先找一下病灶的位置，如果影像诊断结果显示，责任病灶在胼胝体，扣带回，放射冠，顶叶，额叶，等位置，再加上频繁的非自主运动，以及不能配合医生完成口令，就可以初步判断这个病人为意念运动性失用症。由于责任病灶多数伤及椎体外系，这类病人虽然能完成很多非自主运动，但是基本都伴随不同程度的肌张力增高，急性期大部分病人按照Ashworth痉挛评价量表，肌张力多为Ⅱ级，一个月后，多数病人肌张力为Ⅲ级，这给病人的康复训练带来很多麻烦！治疗师做手法治疗时，会比较辛苦，处理这些问题，首先要多多鼓励病人，取得患者配合，然后采取强制运动疗法和引导式教育训练，比如处理上肢时，病人总是习惯于患手抓点东西，这个一定要纠正，治疗师可以通过被动运动，强制纠正患手的非自主运动，当然，有些病人是很不听话的，为了达到理想的疗效，必须严格要求，坚决杜绝非自主运动的出现！十分钟后，再要求病人主观去控制上肢，以完成主动运动功能。反复训练三到四个月，多数病人的主动运动功能会大大改善！

下肢的恢复会比较麻烦，更多的病人，下肢没有上肢恢复的快，病人和家属都会很着急，治疗师一定要做好病人的心理辅导，树立康复的信心，由于意识和运动的分离，病人配合治疗师完成下肢诱发训练会很辛苦。治疗师可以通过运用Brunnstrom法，降低训练难度，提高训练效果！若是训练半个月，下肢仍然不能抬离床面，就需要更换治疗方案。比如，直接领病人训练站立平衡，功能好一点的患者，治疗师可以直接辅助病人进行步行训练。奇怪的是，很多病人，虽然下肢不能抬离床面，也能很协调的完成步行功能！

最后，归纳一下，针对这种意念运动性失用症的病人，认知训练和引导式教育训练是功能治疗的基础，如果患者确实不能配合，就需要强制训练，疗效还是很显著的，很多病人可以完成社区步行，以及独立进食和上厕所