读心神探：解读心脏传导系统

心脏起搏传导系统是一种特殊的心肌组织，主要功能是产生和传导兴奋，控制心的节律性活动。

心传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束及其分支。

冲动传导模式图

窦房结

窦房结常见形状

新月型

梭型

胡萝卜型

带型

1. 解剖特点

窦房结多呈长梭形，也可呈椭圆形和半月形。窦房结长轴与界沟平行，头部朝向前上方，尾部伸向下腔静脉口。

窦房结的位置与窦房结动脉的行程有关，窦房结动脉顺时针绕上腔静脉时，窦房结常靠近界沟上端；窦房结动脉逆时针绕上腔静脉时，窦房结偏右下方。

窦房结是心脏的正常起搏点，产生的冲动经结间束传至心房肌和房室结。手术时应避开上腔静脉与右心房交界区，以免损伤窦房结和窦房结动脉。

2. 组织结构

（1）起搏细胞(P细胞)：呈梭形或多边形，交织成网，包埋于结缔组织中。此种细胞是心脏起搏冲动的发生部位，并将冲动迅速传至心房肌，引起心房收缩。同时也将冲动传至房室结。

（2）移行细胞(过度型细胞)：是起搏细胞与心肌细胞之间的连接细胞。其形态结构界于起搏细胞与心肌细胞之间，故称移行细胞。胞质内含有较多的肌丝，但比一般心肌细胞短而细。

3. 血管和神经

血管：窦房结由窦房结动脉供应血液，有细小静脉和丰富的连续性毛细血管。窦房结的静脉注入上腔静脉或右心房。

神经：窦房结内有丰富的交感神经和副交感神经，交感神经主要支配特殊分化的心肌细胞，副交感神经主要分布于窦房结周围。窦房结区的神经纤维分布密度明显高于周围工作心肌区。

4. 作用机制

窦房结成为心脏的主导起搏点，主要通过抢先占领和超速驱动压抑两种机制实现。

（1）抢先占领机制：是指窦房结兴奋性>亚起搏点兴奋性，如果窦房结出现病变或自律性降低，亚起搏点的兴奋性就表现出来，出现期前收缩等。

（2）超速驱动压抑：窦房结对亚起搏点可产生直接抑制作用。但亚起搏点自身的兴奋性在窦房结的带领下会增高。当窦房结的控制突然中断时，会出现一段时间的心室停搏，然后心室才能按照自身的节律发生兴奋和搏动，发生逸搏心律。

另外，当窦房结兴奋停止或传导受阻后，首先由房室交界区兴奋点代替窦房结作为起搏点，而不是由心室传导组织代替。

结间束

连结窦房结与房室结的传导束，可分前、中、后结间束。

前结间束

从窦房结头部发出，向左前行，弓状绕过上腔静脉和右心房前壁，在这里分为两束纤维，一束继续延伸进入左心房体部和左心耳，成为房间束( Bachmann 束) 。窦房结发出的兴奋主要由此束传向左心房，故也常被称为房间束。

如果此束受损，可引起心房内传导阻滞 (延缓)。另外此束也是窦房结兴奋传至房室结的主要通道，该结间束相对稳定，路程最短，传导速度最快。

中结间束 ( Wenckebach 束)

从窦房结尾部发出，呈弓状绕过上腔静脉后方，下行进入房间隔后部，然后沿房间隔右侧下降进入房室结后上缘。

后结间束 ( Thorel 束)

从窦房结尾部发出后进入界嵴，向下至下腔静脉，越过冠状窦口至房室结后上方，而后急转直下入房室结下部。

房室结

1. 解剖特点

位于房间隔下部右侧面，冠状窦口、Todaro腱与三尖瓣隔瓣附着处围成的Koch三角处心内膜深面。

为长椭圆形，分为上、下缘，右侧面凸，左侧稍凹；体积大约为8*4*1（mm）。

2. 组织结构

房室结的细胞较心肌细胞小。主要由移行细胞、少量起搏细胞和浦肯野纤维组成。没有恒定的中央动脉。

3. 血管和神经

房室结由房室结动脉供应血液，也可接受左室后支的分支供应。

房室结有较丰富的神经纤维分布，但不如窦房结丰富，多为胆碱能神经纤维。神经节细胞主要位于房室结的后端和浅层。

 4. 作用机制

因细胞间是简单的桥粒无闰盘，激动通过房室结时传导变慢，发生0. 05～0. 10s 的生理性延迟，以保证心房收缩之后才开始心室收缩。

房室结区将来自窦房结的兴奋延搁下传至心室，使心房和心室肌依次先后顺序分开收缩。该区的传导功能有两个特点：

• 双向传导：将心房来的冲动向下传入心室，也可以将心室的异位冲动逆行传向心房，形成折返环路。
• 双路传导：冲动下传经该区时可分离成快传导和慢传导两条通路。

房室交界区是冲动从心房传向心室的必经之路，房室交界区是心脏第二级起搏点，自律性次于窦房结。许多复杂的心律失常在此区域发生，因此房室结具有重要的临床意义。

房室束

是房室结的延续部分，穿过中央纤维体，沿室间隔膜部后下缘下行，在室间隔肌部的顶端分为左右束支。

一. 右束支

细长，呈圆索状，宽约1mm。

起于房室束分叉部的末端，从室间隔膜部下缘的中部向前下弯行，经过右心室圆锥状乳头肌的后面，到达前乳头肌根部分支分布于右心室壁。

• 前组分支：室间隔右侧面前下部、右心室前壁
• 外侧组分支：右心室游离壁
• 后组分支：室间隔后部、右心室游离后壁、后乳头肌

因右束支从房室束分出较晚，主干细长，容易受损 (受多种因素影响) 而发生右束支传导阻滞。

二. 左束支

粗短，在室间隔左侧心内膜下延伸5～10 mm，分出左前分支、左后分支。之后又发现左束支还有左间隔支。

（1） 前组

至前乳头肌中下部分支，分布于前乳头肌和附近室壁。因仅有左冠状动脉前降支供血，因此容易出现左前分支传导阻滞。

（2） 后组

行向后下方，至后乳头肌下部分支，分布于后乳头肌和附近室壁。由右冠状动脉后降支及左冠状动脉前降支的双重血液供应，所以不易发生阻滞。 

（3）间隔组

分支分布于室间隔中、下部，并绕心尖分布于左心室游离壁。

三. 浦肯野纤维网

浦肯野纤维是从已分化的心室肌细胞直接分化而来。由左右束支的亚分支在心内膜下交织而成。

主要分布于室间隔中下部心尖、乳头肌和游离心室壁的下部、室间隔上部。

当浦肯野纤维受损时，可发生末梢性室内阻滞。

附加传导束

是引起预激波形和房室折返形成的解剖学基础。

房室副束 ( Kent 束)

是经左、右房室环连接心房和心室的肌束。多在左、右心室的侧壁，少数在间隔，一般由心肌构成，无延迟作用，容易将激动提早传入心室，从而引起典型的预激综合征。

心电图特点: P－Ｒ 间期 ＜ 0. 12 s，QＲS 波畸形，起始有预激波。

房束副束 ( James 束)

由后结间束的大部分纤维及前、中结间束的一部分纤维构成，绕过房室结之主体止于其下部，或连于房室束，称为杰姆氏旁路，即房束副束。

房束副束是发生变异型预激综合征的解剖学基础 。

心电图特点: PＲ间期缩短，QＲS 波正常。

结室副束和束室副束 ( Mahaim 纤维)

由房室结、房室束发出，直接进入室间隔的纤维。

心电图特点: PＲ间期正常，QＲS 波起始有预激波。

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