震锋晨读：急性心梗机械并发症的诊断与处理
这是《JAMA Cardiology》上的一篇综述，我们知道心梗发生机械并发症（游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂等）后死亡率很高，如何早期识别和在适当时机选择合适的治疗尤为重要。晨读仔细阅读后翻译给大家共享。
再灌注治疗显著降低了急性心肌梗死(MI)机械并发症的发生率。依据近些年研究估测，STEMI后，有0.27%~0.91%的患者出现了机械性并发症，其中乳头肌断裂(PMR)、心室游离壁破裂(FWR)和室间隔穿孔(VSR)的发生率分别为0.05%~0.26%、0.01%~0.52%和0.17%~0.21%。但过去的20年里，机械并发症患者的死亡率并没有明显下降，住院死亡率比没有机械并发症的患者高出4倍以上。所以尽管机械并发症发生率很低，但仍然决定心梗预后的一个重要因素。
心室游离壁破裂（FWR）
临床特点
FWR从形态学上可分为3种表现：1型破裂是突然破裂，通常发生在心肌梗死后24小时内；2型破裂是局限性心肌侵蚀引起较慢的破裂；3型破裂为壁薄的动脉瘤穿孔，通常发生在心肌梗死后7天以上。FWR大多发生在在心肌梗死后7天内，平均2.6天（2018年资料）。早期尸检研究揭示，突然的心室壁大破裂可导致心包填塞、心源性休克和心脏骤停，而较小、缓慢的破裂可能因血栓形成或心包顺应性而受到限制，但常伴有血流动力学不稳定和心包积液。这2种破裂类型在外科分别被描述为井喷型和渗出型。
在SHOCK注册研究中，FWR的发生率无明显性别差异，但FWR患者的糖尿病或既往MI病史较少。可能机制是，缺乏某些心血管危险因素意味着那些不太可能患冠状动脉疾病的人在急性血管闭塞的情况下不太会发展出能保护心肌的侧枝循环。
FWR患者可出现胸痛、躁动、血流动力学不稳定或心源性休克，超过80%的患者出现心包填塞。发生一周以后的FWR可能有用力的动作，比如咳嗽或呕吐。颈静脉怒张、心音遥远或奇脉提示有心包填塞；急性肺水肿则不常见。
诊断
经胸心超(TTE)可有心包积液、心包填塞征象、心包血凝块或渗出物(图1C)，如果病人血流动力学稳定，可以行心脏CT或MRI检查，帮助确认FWR及其部位。FWR最常见于侧壁(43%)和下壁(29%)，前壁较少(17%)(图1D)。与其他原因导致心源性休克的患者相比，在冠脉造影中FWR患者更多见前降支(LAD)或回旋支(LCX)闭塞。如果没有持续渗漏，左室造影可能不能发现造影剂分流（图1A及B)。
图1
治疗
FWR的初始治疗与急性心包填塞相同。心包穿刺术可以作为持续低血压患者一种暂时性的措施，但如果心包内是血凝块，那么穿刺引流是无效的。主动脉内球囊反搏(IABP)或体外膜氧合(ECMO)的机械支持可临时维持血流动力学的稳定。仅药物治疗的病人住院死亡率高达90%，手术降至50%。
手术是治疗FWR确切有效，目的是关闭破口，保持心室几何构型的同时防止再次破裂或形成假性动脉瘤。使用粘合剂或外科胶缝合和无缝合技术均可以使用(图1E和F)。有足够的非缺血心肌时，可以对破裂口用缝线进行线性缝合。有大面积坏死区时候就需要补片，将补片覆盖到破裂口和梗死心肌上进行缝合，也可以使用外科胶水将补片贴在健康心肌上，这只有在没有活动性出血的情况下才能做到。在手术时进行冠状动脉旁路移植术(CABG)可改善生存率。可以在术前进行冠脉造影进行评估，但取决于血流动力学不稳定的程度和手术的紧迫性。SHOCK研究登记的住院生存率为40%，最近报道为66%。高血压、心跳骤停、正性肌力药物、术前ECMO、术后IABP或ECMO与住院死亡率较高有关。
室间隔穿孔（VSR）
临床特点
FWR的3种破裂形态也适用于VSR。在无再灌注或延迟再灌注的情况下，VSR发生时间呈双峰分布，在开始24小时内和发病后3－5天风险最高。但在SHOCK登记和GUSTO-I研究中，出现VSR的平均时间分别在16小时和1天（相对较短），2周后就很少发生。
女性、年龄较大、慢性肾脏疾病以及无高血压、糖尿病、吸烟或有心肌梗塞既往史，都会增加VSR发生的风险。与FWR相似，可能也是侧枝循环形成不充分有关。VSR多见于前壁心梗，PCI后VSR发生率比溶栓低。
VSR最初导致左向右分流，右室容积超负荷，继发左房和左室容积超负荷。分流程度和起始方向将取决左、右心室功能和肺及全身血管阻力。VSR患者可表现为胸痛、呼吸困难和心源性休克，急性肺水肿不常见。体检典型的杂音是胸骨左缘收缩期刺耳音，也可能触及震颤，心源性休克时可能听不到杂音。
诊断
首选经胸心超检查，基本能确定穿孔是否存在、区域和大小(图2)。也可以评估分流的方向、心腔大小和功能障碍以及肺动脉高压。如果不够明确，可以选择经食管心超(图2)。如果在冠脉造影时怀疑有VSR，则加做左室造影可以发现造影剂左向右分流。前降支、优势型右冠或回旋支均能给室间隔供血。前降支闭塞导致前壁心肌梗死产生的VSR常是单纯的室间隔心尖部穿孔，而下侧壁心梗导致的室间隔基底部穿孔往往范围较广、形态不规则，这些常规经胸心超可能会漏诊，需要经食道心超来辅助诊断。
图2
治疗
暂时可以用正性肌力药物和利尿剂治疗，直到有更确切的治疗。不稳定的病人也可能需要IABP或ECMO。在GUSTO-I研究中，单纯药物治疗的30天死亡率达94%，是接受手术治疗患者的两倍。手术治疗VSR效果确切，但最佳时机尚不清楚。
胸外科医生协会的数据库结果显示，VSR外科修复的住院或30天总死亡率为43%，但≤7天和＞7天的外科修复死亡率有显著差异(分别为54%和18%)。影响手术死亡率的危险因素有高龄、女性、术前使用IABP、再次心脏手术和急诊手术。手术的合适时间很难确定，因为组织脆性是早期修复需要考虑的因素，但延迟手术也可能导致VSR穿孔加重和随后相关性死亡。目前VSR修复有两种技术，第一种方法是在缺损缝合之前对梗死心肌进行修剪，如果缺损较大，则加补片；第二种是梗死心肌排除技术，即用一块更大的补片覆盖到穿孔和梗死心肌上，直接缝合到健康心肌上。也有对这类技术进行了改良，比如用多块补片进行修复。
在当前临床实践中，经皮VSR封堵术给高手术风险患者提供了一个侵入性较小的治疗选择。患者全麻，食道心超和透视引导。食道心超或球囊大小来测量封堵器（常用的是Amplatzer）的大小。通过动脉和静脉通路，通常放置长鞘从左向右跨越放置封堵器(图2C至F和图3) 。据最新的医保数据，2006年至2014年期间，接受手术修复的患者比例下降，而经皮修复的比例在上升。13项研究中，经皮VSR封堵术的成功率为89%。46%的患者在心肌梗死后2周内完成手术，30天死亡率为32%。经皮VSR封堵术的并发症包括心脏填塞、持续分流、心律失常、出血、封堵器栓塞、溶血和三尖瓣叶腱索断裂。
2018年一个系统性回顾比较了VSR的药物、经皮封堵和外科修复治疗30天的死亡率，药物治疗明显高于外科修复或经皮封堵治疗(分别为92%、61%和33%)。14天内外科修复或经皮封堵的死亡率无显著性差异(分别为56%和54%)；但14天后，接受外科手术的死亡率显著高于经皮封堵治疗(41% vs16%)。考虑到缺损的大小和形状、血流动力学稳定性和其他因素，可由心脏小组来讨论最佳的干预时间和治疗方法。
乳头肌断裂（PMR）
临床特征
在心肌梗死后发生的急性重度二尖瓣反流中，PMR占一半以上，其余部分是乳头肌功能不全引起瓣叶脱垂。与其他机械并发症一样，PMR通常在心梗的头7天内发生，在SHOCK登记中，平均为发病后13个小时。
PMR患者可能年龄较大伴有高血压，而糖尿病或既往有心梗的患者可能性较小。单支血管闭塞很常见，右冠最多见，前降支最少。前外侧乳头肌接受前降支与回旋支的双重血供，从而保护其不受单支血管闭塞的影响。而后内侧乳头肌主要由右冠或回旋支单支供血，更容易受累。
急性肺水肿是PMR最常见的表现，症状可延迟或在用力后出现。在急性重度二尖瓣反流和左房压升高的情况下，可能听不到典型的全收缩期杂音。
诊断
急性肺水肿用胸片就可以确认。经胸心超可发现PMR，但有时需要食道心超。快速移动的断裂乳头肌进入左心房、二尖瓣瓣叶脱垂或连枷、一个严重的返流束或多普勒示踪显示V形二尖瓣返流信号(而不是典型的圆形)，可能为PMR诊断提供线索。由于病情紧迫，通常不再去做其他影像学检查。
治疗
急诊处理包括治疗急性肺水肿，包括无创通气或必要时的气管插管。血管扩张和降低后负荷有助于减轻二尖瓣反流，增加左心室(LV)的前向血流。可能需要机械循环支持(MCS)，但仅药物治疗的死亡率就接近50%，通常推荐早期手术治疗。
二尖瓣置换术最常用，但在某些情况下也可能行二尖瓣修复术。断裂的乳头肌头部可缝合到相邻的正常乳头肌上，但如果乳头肌已经坏死、变脆，就无法缝合，一个孤立的连枷节段可直接切除。当严重的二尖瓣反流是由乳头肌功能不全引起时，二尖瓣修复会变得很困难。因为在手术期间可暂时维持二尖瓣功能，但在以后心室重构中会失去作用。尽管如此，以往一些研究发现，二尖瓣修复和置换的死亡率没有显著差异。同期冠状动脉搭桥术在许多研究中提高了生存率（并非所有研究）。因此，如果患者病情暂时稳定，则努力尝试冠状动脉造影。据报道，围手术期死亡率在8.7%－24%。存活超过30天的患者，5年死亡率与没有PMR的心梗患者相似。
经导管二尖瓣修复术被认为是治疗因乳头肌功能不全(而非断裂)导致重度二尖瓣反流的一种替代治疗方法，目前在小样本病例报道中该技术似乎可行，能够减少二尖瓣返流，改善血流动力学，维持功能状态在1年以上，但还需要积累更多的经验。
真性室壁瘤和假性室壁瘤
假性室壁瘤是心室壁破裂后被心包和纤维组织包裹形成的，瘤壁没有心肌组织的成分。而真性室壁瘤是心室丧失收缩力后被动扩张所致，瘤壁包含心肌的所有成分。
临床特征
假性室壁瘤的患者可表现为胸痛、呼吸困难、心包填塞或偶然发现。亚急性表现在一个系列中出现的平均时间是50天，1/3的假性室壁瘤大约发生在心梗2周后，而真性室壁瘤因心肌坏死多见于于心梗2周内。当代血运重建治疗缩小了心肌坏死面积，降低了真性室壁瘤的发生率；在溶栓治疗前时代，室壁瘤发生率可高达35%，溶栓后降至11%。
真性室壁瘤可有心绞痛、心力衰竭、室性心动过速或左室附壁血栓等表现。体检能看到心尖弥漫性搏动，听到第三或第四心音。心电图上Q波与室壁瘤的位置相对应，ST段可持续性抬高。胸部X线可能不明显，如发生钙化，则可在左心边缘见一隆起或室壁瘤的轮廓。
诊断
对于所有心梗后的机械并发症，经胸心超是首选的影像学检查。假性室壁瘤的颈部通常较窄，而真性室壁瘤常常较宽。此外，假性室壁瘤多见于后壁或侧壁，而真性室壁瘤更多出现前壁或心尖部。
当很难区分假性和真性室壁瘤时，心脏CT或磁共振能明确解剖结构，有助于鉴别。
治疗
假性室壁瘤扩张和破裂风险很大，建议进行手术治疗。有直接缝合缺损或用补片缝合到存活心肌区域这两种手术方法，可以不切除假性室壁瘤本身。据报道，这两种技术的住院死亡率均都高达20%。在手术风险极大的假性室壁瘤患者还尝试过经皮封堵术，有一组7例患者的报道，用室间隔封堵器成功封堵了假性室壁瘤，但这方面的治疗经验很有限。
对真性室壁瘤更需要关注的是预防性的抗凝治疗，以防止与左室附壁血栓相关的全身栓塞。在冠状动脉外科研究(CASS)注册中，药物治疗组与手术组比较：1年生存率为90%，4年生存率为71%，与同样程度左室功能不全的手术患者相比，无显著性差异(P>0.05)。目前认为，如果室壁瘤很大有破裂或形成血栓的风险，或者导致心律失常反复发生，则建议在CABG的同时切除室壁瘤。分两大类外科技术：通过胸骨正中切口直接缝合，切开并切除室壁瘤，用两排缝合线进行闭合；最近采用心室补片成形术，动脉瘤切除后，将健康和受损的心肌组织用补片环形缝合起来，恢复左心室的形状。在缺血性心力衰竭外科治疗(STICH)研究中，接受心室重建的患者30天全因死亡率为5%，与单纯冠状动脉搭桥的患者没有显著差异。然而，结果存在争议，认为手术对左室的减容不够。
机械循环支持（MCS）
大约有6%的急性心肌梗死患者并发心源性休克，有机械并发症的患者尤其可能恶化为顽固性心源性休克。在SHOCK登记中，机械性并发症在心源性休克患者中的发生率为12%。MCS包括IABP、经皮MCS和ECMO。然而遗憾的是，就算使用了MCS，顽固性心源性休克仍有40%-50%的极高死亡率。一项评估ECMO在心源性休克中应用的荟萃分析发现，只有43%的患者能存活出院。MCS在急性心梗相关心源性休克缺乏明显疗效的原因包括：患者识别延迟、医院内治疗延迟以及缺乏一个决策和治疗升级的标准。近来为应对这些挑战，成立了类似于心脏小组的多学科休克小组，包括介入心脏病专家、晚期心力衰竭心脏病专家、心脏外科医生和危重护理医生。休克小组由预先制定的标准启动，随后的干预和管理由标准化协议进行管理。休克小组的实施与生存率的显著改善有关，并得到了美国心脏协会最近一份科学声明的支持，可以作为心源性休克患者集中管理的一种医疗模式。
MCS治疗与机械并发症相关心源性休克的数据依然较少。有机械并发症的患者使用MCS的可能性接近无机械并发症患者的7倍，MCS使用率2003年为0%－0.5%，到2015年增加至7.6%－8.4%。使用MCS，如IABP或ECMO用于机械并发症会增加死亡率，但目前尚不清楚原因何在，是否是对病情较重患者的选择性偏倚、与MCS的并发症或决定治疗的延迟有关？鉴于手术治疗仍然是机械并发症确定的治疗手段，MCS应作为一个暂时性的措施。
指南建议
目前ACC/AHA和ESC指南建议对血液动力学不稳定的患者早期进行外科治疗，与紧急手术相关的死亡率仍然很高，因机械并发症不同类型，报告的死亡率在20%-87%之间。鉴于对机械并发症的经皮介入治疗经验有限，应与心脏小组或休克小组讨论来决定适当的治疗手段和干预时机。
结论
早期血运重建是目前急性心肌梗死患者的标准治疗，机械并发症的发生率已不到0.1%。但当机械并发症确实发生时，多表现为戏剧性和急性的血液动力学不稳定，应立即识别。所有患者都需通过药物来临时稳定病情，但这一治疗本身就导致了极高的死亡率。在没有排除任何干预的其他因素的情况下，需要对外科、经皮以及介入治疗的时机作出决定。外科手术仍然是确定的治疗方式，但鉴于早期手术患者情况紧迫又很不稳定，手术死亡率仍然居高不下。这让治疗的兴趣转向了急性经皮途径，这些方面的经验在持续累积中。建立一个多学科团队是必要的，比如成立心脏小组以指导心肌梗死出现机械并发症的处理。
作者：程震锋，浙江省心血管内科主任医师
