《术后肠粘连初识》连载16
术后肠黏连的临床诊疗新进展———气腹造影螺旋CT影像技术(虚拟腹腔镜检)
有腹部手术史患者腹腔镜手术入路的安全对策
术后肠粘连患者腹腔镜手术特点及术中护理配合
治疗术后肠粘连 气腹造影来指路
气腹造影建奇功，术后粘连不再愁
术后肠黏连的临床诊疗新进展———气腹造影螺旋CT影像技术(虚拟腹腔镜检)
发表于江西医药2012年3月第47卷第3期（图片未登）
[关键词]术后肠黏连；气腹造影螺旋CT影像技术；腹腔镜黏连松解术；局限性腹壁黏连
术后肠黏连是腹部手术创伤引发腹膜黏连，导致患者出现慢性腹痛、肠功能运行障碍为主症的病症。由于医学文献和书籍极少有专题介绍，许多人将术后肠黏连的诊疗和黏连性肠梗阻混为一谈。术后肠黏连的症状差异性极大，又无明显阳性体征，即使是最常见的腹壁黏连类型，消化道钡餐、超声、CT和磁共振等影像检查和消化道内镜检查均难有特异性发现。临床只能依据病史进行推测性诊断。剖腹探查或腹腔镜检查虽可确定腹腔黏连的存在，其创伤性足以造成新的腹膜黏连，而无法作为检查手段应用于临床。
现代医学在腹膜黏连的预防和治疗方面，迄今无明显进展，手术松解黏连是为唯一有效的治疗手段，但伴随手术的创伤又可导致腹膜再黏连或形成新的黏连，因此肠黏连的外科治疗陷入两难困境。为提高生活质量的主动性择期手术治疗，临床极少为之。只有当黏连导致了机械性肠梗阻发生，保守治疗无法缓解梗阻，或是有肠绞窄坏死风险，威胁到患者生命时，临床才被迫实施手术松解黏连解除梗阻，此时腹腔黏连已不是主要的医治目标。如今腹腔镜手术已广泛开展，腹壁入路微创、探查范围广，可远距离操作这些技术优势得到业界的一致共识。如何借助腹腔镜的这些技术特点，在减少手术创伤性的同时，达到精准地松解腹腔内致病性黏连，降低术后黏连复发的概率，已引发了腹部外科医师的极大兴趣，各地开展了这方面探索性工作的小规模的病例报告，已屡见不鲜。然而受制于术前诊断的不确定性，腹腔镜手术不得不同时肩负着诊断和治疗的双重任务，相关病例的诊疗模式被捆绑性的“一体化”，医患双方少有回旋的余地，医疗的不确定性风险在所难免。
2007年2月起，作者创建了气腹造影螺旋CT影像技术(pneumoperitoneum helico-CT imaging，PCT)[1，2]，对术后肠黏连疑似病例采用局麻下细针腹腔穿刺置管注气，制造出足量的气腹后进行螺旋CT扫描检查，解决了影像诊断腹腔黏连的临床难题。腹腔内表面由腹膜完整地覆盖，生理状态下腹腔前后腹壁夹持着内脏紧贴无隙。腹内脏器以系膜连接于后腹壁，和前腹壁紧贴并不相连。因此，腹膜间发生黏连病变，只要没有体积的异常，在各种影像检查时就无法与正常的腹膜彼此相贴进行区分。腹壁切口周围的腹膜黏连是术后腹腔黏连最常见的类型，而小肠、网膜是与腹壁黏连最常见的器官组织。气腹造影将气体人为地注入腹腔，使腹壁和内脏分离，黏连腹壁的内脏组织随膨隆的腹壁牵拉张开，呈现跨越气腹空间的有形结构，是为临床影像诊断的病理基础。64排螺旋CT具有优越的密度分辨率和空间分辨率，能进行图像的三维平面重建和立体模拟成像等图像后处理加工，可近乎镜像般逼真地反映出腹壁黏连的影像特征，功效上相当于一次静态的腹腔镜检查。和腹腔镜检只能单方向表面观察相比，PHCT还可借助X线的透视能力分析黏连部位腹膜深面或腹壁的内部层次结构，以任意方位和角度来展示病灶的细节特征。该方法操作简便、安全微创，无须麻醉配合，可作为临床检查常规进行，使得腹腔黏连术前精准定位、组成结构、分布和位置关系等的细致分析成为可能，起到拟代腹腔镜检查的功效[1，2]。
PCT使得术后肠黏连的诊断有了客观的影像依据，极大地提高了该病的临床诊断水平，使相关的临床研究工作有了坚实的循证诊疗的平台。腹壁的黏连分布和结构组成的精准定位，为手术治疗的难度和创伤性判定提供可靠的依据。疑似病例的诊断治疗可以采取分步完成的临床模式，医患双方均有了可选择的余地，由于手术目标明确，容易取得共识，彼此消除顾虑，增进相互信赖。PCT尤其是在选择适宜的手术对象方面有重大的临床实用价值。术后局限性的腹壁粘连患者，因创伤性小，选择性实施腹腔镜手术松解粘连，就可望取得较理想的微创效果，而腹壁粘连广泛的患者，很可能无法用腹腔镜完成手术，操作的创伤性也会有相当的规模，再粘连和新粘连的发生比率高，效果难以保证，因此对这类患者，无论何种手术方式，都应十分慎重。PCT为腹腔镜粘连松解手术具体操作提供了重要的安全保障，气腹造影的影像信息和手术所见的状态完全一致，对手术操作的预判和指导极为有效。首先体现在建立气腹腹壁穿刺的手术入路操作中，可精准地规避粘连，在安全部位采用闭合法顺利建立气腹和放置腹壁套管，事先设计好腹腔镜观察孔和操作孔的位置安排。其次在分离肠管或网膜与腹壁的粘连时，术者凭借术前PCT的全方位观察和X线透视能力，对粘连的分布、粘连脏器的结构组成、深部层次和彼此位置关系等信息的预先知晓，就可降低腹腔镜的单方向表面直视弊端的潜在操作风险，做到操作时心中有数。在PCT的帮助下，腹腔镜肠粘连松解手术就可取得操作简便安全，创伤小，副反应轻，快速康复的微创治疗的整体效果，成为精准外科的临床范例(3)。
我院于2007年2月-2011年-12月在武警总医院普通外科完成了308例疑似术后肠粘连患者的收治。患者均为术后慢性腹痛或是有肠梗阻反复发作病史，而缺乏特异性体征，各种临床检查均无异常发现。其中男152例，女156例，年龄11-78岁。平均40.5岁。既往腹部手术以1次手术居多，个别2-3次，手术完成已1年-35年不等。有开腹手术和腹腔镜手术，前者有麦氏切口或探查切口的阑尾切除手术、上腹正中的胃切除手术、下腹正中纵向切口和横切口的子宫切除、附件切除、剖腹产、双侧输卵管结扎等妇产科手术、右上腹直切口或肋缘下斜切口的胆囊切除或胆道探查术、中腹部探查切口的肠梗阻手术和结肠切除术和术式不明探查术、左上腹直切口的脾切除术、左下腹直切口的结直肠手术。腹腔镜手术主要是观察孔在脐部的胆囊切除术和妇科手术。所有患者均完成PCT检查，确认腹壁粘连277例，未见粘连迹象的31例。完成腹腔镜粘连松解手术275例，其中包括单纯腹腔镜检查20例。所有术前腹壁粘连诊断均得到术中确认，而未发现粘连的腹壁区域均无粘连存在。PCT在判定肠管与系膜等脏性粘连方面，尚不能提供有特异价值的帮助。由于就诊病例多为中下腹手术后患者，以腹壁粘连为主，脏性粘连较少，因此采用气腹造影选择适宜的局限性腹壁粘连患者，完成腹腔粘连松解手术，总体临床疗效较为满意。
典型病例介绍(图1~8)：患者，男，37岁。7岁时因蛔虫性肠梗阻手术，8年前开始经常性肠梗阻反复发作，进食量稍多即有腹痛腹胀感。入院后行PCT，影像显示右侧中腹部局限性肠管网膜腹壁粘连。行腹腔镜肠粘连松解术，镜下所见病变的细节特征和PHCT完全吻合。术后患者快速康复，恢复正常饮食无不适，4d后痊愈出院。随访1年余自觉良好，消化道功能正常，体重增加，无症状再现。
图1 气腹CT容积再现图显示右侧中下腹肠襻腹壁粘连，粘连远近端肠襻存在显著口径差异。左下腹示注气针管及保护固定针筒。
图2 气腹CT容积再现图展示腹壁粘连肠襻近端形态。
图3 气腹CT容积再现图纵向展示腹壁粘连远端肠襻，口径基本正常。
图4 气腹CT黑白灰阶图展示腹腔粘连内部结构
图5 腹腔镜下见网膜肠襻腹壁粘连，悬挂肠襻为粘连梗阻近端肠袢。
图6 腹腔镜下粘连肠袢已自腹壁松解完毕，肠壁间粘连致肠襻曲折，尚待分离顺直。
图7 腹腔镜下粘连梗阻远近端肠管已分离顺直，远近端肠壁外观形态差异显著，为粘连致慢性肠襻梗阻的特征性表现。
图8 腹腔镜下腹壁粘连顺解剖间隙松解后的创面。
参考文献
[1]蔡晓军，郑静晨，叶道斌，等.气腹造影CT诊断腹部术后肠粘连1例.武警医学，2007，18(9)：687.
[2]蔡晓军，韩承新，叶道斌，等.术后肠粘连气腹造影的螺旋CT影像特征及其临床价值.中南大学学报(医学版)，2010，35(5)：487.
9. 有腹部手术史患者腹腔镜手术入路的安全对策
题目略作修改后发表于《中国微创外科杂志》2013年第一期
[摘要]目的 探讨通过气腹造影螺旋CT影像技术（pneumoperitoneum helico-CT imaging，PHCT）在腹部手术后患者再次行腹腔镜手术时，安全建立气腹的指导价值。方法 2007年2月~2011年6月我院205例有腹部手术史患者再次行腹腔镜手术前，采用局麻下腹壁穿刺注气，建立人工气腹，经64排螺旋CT扫描，预先判定是否存在腹壁粘连及粘连部位、范围和结构，为腹腔镜手术闭合法入路的安全选点提供技术保障。结果 术前PHCT检查21例无腹壁粘连，142例为非脐孔部位的局限性腹壁粘连，42例脐孔周围有局限性腹壁粘连。以脐孔为观察孔（第一戳孔）131例，经腹壁其他部位为第一戳孔74例。全部采用闭合法完成腹腔镜置入，无一例发生与手术入路有关的并发症。结论 有腹部术史患者通过PHCT能够明确腹内粘连的情况，为腹腔镜手术时腹壁闭合法入路技术操作的安全性提供保障。
[关键词]气腹造影螺旋CT影像技术；腹腔镜手术入路；腹内粘连；气腹
The method to ensure the safety of the approach of laparoscopic surgery for the patients with previous abdominal operation
[Abstract] Object: To introduce a safety method of establishing pneumoperitoneum for laparoscopic surgery in the patients with previous abdominal operation by pneumoperitoneum helico-CT imaging(PHCT). Method: There were 205 patients that with previous abdominal operation for laparoscopic surgery again in our hospital from 2007 to 2011.Before laparoscopic surgery ,all the patients had established pneumoperitoneum by puncturing the abdominal wall to inject gas in the local anesthesia state. To determined whether the existence abdominal wall adhesion and the adhesion of parts、the scope and structure by the 64 row helical CT scanning for choosing the safety site of the closed-application of the laparoscopic surgery provided the technical support. Results: By PHCT before the laparoscopic surgery, 21 patients had no abdominal wall adhesion; 142 patients had the local abdominal wall adhesion of the no umbilical parts; 42 patients had the local abdominal wall adhesion around the umbilical hole. There were 131 patients which the observation port (the first port) was made at umbilicus, and 74 patients were observed the first port on the other parts of the abdominal wall. In laparoscopic surgery, the closed-application were performed confidently and all ports were placed successfully, no related complication happened. Conclusion: Adequate information about the abdominal adhesion obtained by fine needle PHCT before laparoscopic surgery for patient with previous abdominal operation is useful for success diagnosis and treatment step by step. The neumoperitoneal approach can safely achieved by conventional blind puncture with veress needle or trocar directly.
[Key words] pneumoperitoneum helico-CT imaging (PHCT); approach of laparoscopic surgery; abdominal adhesion; pneumoperitoneum-building; closed manipulation
腹腔镜手术将传统的腹壁开放切口的手术入路改为腹壁trocar的穿刺置入，在减少术后腹壁创伤疼痛、瘢痕形成以及内脏腹壁粘连方面较开腹手术优势显著。腹腔镜手术的第一步，包括气腹针的穿刺充气建立气腹、腹壁的第1个trocar的穿刺是盲视下的操作。只有腹腔镜观察通道建立后，其他操作才在腔镜的直视下完成，因此，腹腔镜的观察通道确立可视为是腹腔镜手术入路完成的标志，操作的非直视性，决定其成为腹腔镜手术安全的重要环节。无腹部手术史患者，腹腔镜的trocar穿刺几无例外地选择在脐部，只要遵循相应的操作规范，基本可以安全完成。腹部手术后患者，无法确认腹壁和内脏有无粘连。腹壁下粘连若位于第一trocar穿刺部位，极可能发生内脏穿刺伤、腹腔内出血及腹膜外大量充气、假性气腹等并发症，对腹腔镜手术入路的有效性和操作安全都构成严重威胁，成为制约有腹部手术史患者开展腹腔镜手术的主要原因。为解决有腹部手术史患者进行腹腔镜手术的入路难题，我们术前建立人工气腹后，进行64排螺旋CT腹腔扫描，通过气腹造影螺旋CT影像技术（pneumoperitoneum helico-CT imaging，PHCT）判定是否存在腹壁粘连以及粘连部位、范围和结构，然后再选择性实施腹腔镜手术。2007年2月~2011年6月，我们采用这种诊断方法为205例有开腹手术和腹腔镜手术史患者选择性实施了腹腔镜手术，所有手术全部实施闭合法建立气腹，完成腹壁trocar穿刺，置入腹腔镜，无一例发生与手术入路有关的并发症，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组205例，男102例，女103例。年龄11~78岁，平均40.5岁。195例有开腹手术史：阑尾切除术81例，各类肠道手术38例，子宫输卵管卵巢手术42例，胃十二指肠手术16例，脾切除6例，胆囊切除、胆道探查7例，外伤性剖腹探查5例；10例有腹腔镜手术史：胆囊切除术3例，阑尾切除术3例，妇科手术4例。1次腹部手术144例，2次腹部手术40例，3次以上腹部手术21例。此次住院所完成的腹腔镜手术是肠粘连松术186例（包括腹腔镜探查术16例），胆囊切除术10例，肝脾囊肿开窗引流术3例，胃转流手术4例和结直肠癌切除术2例。
1.2 方法
1.2.1 PHCT检查 183例在病房治疗室完成人工气腹，22例估计有难度选择在放射科可转动的检查床完成操作。远离原手术切口的左右下腹的侧腹壁或左上腹壁肋缘下区域，选点作局部浸润麻醉。腹壁薄者（≤ 3cm）采用18 G套管针穿刺。估计深度到位后，少量注水或注气无阻力，作为初步证实进入腹腔的标志。拔出金属针芯，保留塑料外套管，固定后接注气导管及大容积注射器或注气气囊。腹壁厚者（＞3 cm）可选用单腔深静脉穿刺导管，采用Seldinger技术留置腹腔导管。气源采用室内空气即可，腹腔注气初始宜慢，当确认气腹成功后可加快充气速度。如不能确定，可以头高半坡卧位放射线下透视有无膈下游离气体来判断气腹是否成功。一般注气过程数分钟内完成较为合适。检查时宜用患者最大可耐受气腹，此时注气量通常2000~3000 ml，微压表测定的腹内压通常在7～8 mm Hg。患者平卧位，采用美国GE公司Light speed 64排螺旋CT机作腹部平扫。层厚1.25 m，螺距1.37∶1，120 kv，500 mA，0.8 s/r，从膈顶扫至盆底。有梗阻病史患者检查前1～2 h口服2％ ～3％的泛影葡胺500 mL造影扫描。若发现粘连位于气腹穹隆两侧边缘，则加作健侧卧位扫描，以利观察侧腹壁粘连的细节。扫描完毕，即可放除腹内气体，排气顺畅者腹壁数秒钟内塌陷复原。残留气体稍多者，通过调整体位挤压腹壁协助排除腹内残余气体后，注气导管即可拔除。饮食活动不受限，残存少量积气1～2 d内自行吸收。1~2 d内拟行腹腔镜手术患者，尤其脐部区域有粘连，脐部不适宜做气腹入路时，可在腹腔预先保留细长的深静脉导管，以利手术时气腹的快速安全建立。根据不同的观察目的、观察目标选用适宜的窗技术，腹壁粘连影像通常采用肺窗观察。虚拟腹腔镜观察的图像后处理采用容积再现方法（volume render，VR）。CT结果分别采用多平面图(PCR）和VR分析得出，后者对腹膜腔表面结构的影像显示近乎达到腹腔镜检的镜像效果。
1.2.2 腹壁入路的建立
1.2.2.1 脐部入路法 对于腹部手术后已证实脐部及周边腹壁无粘连者，首选脐部入路。麻醉后腹肌松弛，穿刺时提拉腹壁，可增大腹壁与内脏的距离，并产生腹膜的紧张性对抗，增加气腹针或trocar穿刺的有效性和安全性。气腹针穿刺和腹腔镜trocar穿刺位于脐部的同一部位（操作方法从略）（1）。
1.2.2.2 非脐部入路法 当脐部有腹腔粘连或粘连过于靠近脐部，在脐部trocar作为腹腔镜的观察孔就会因为粘连组织阻挡视野，或是过于靠近镜头无法获得较好的操作距离，必须在腹壁其他位置置入腹腔镜来完成手术。无论选择的是腹壁正中的白线结构，还是侧腹壁，腹壁结构分层，不似脐部致密融合，提拉腹壁时腹膜对抗性紧张效果差。气腹针或trocar穿刺时，由于口径相对较大而欠锐利，往往进针深度已远超过腹壁厚度，依旧有可能只是将腹膜自腹壁前推内陷而非穿透，此时误判注气就可形成假性气腹。继续穿刺时，刃口穿破腹膜的同时，往往力度不易控制而深入内脏或穿透后腹膜，发生不良事故。因此，非脐部入路的腹壁trocar穿刺，预先建立足量的气腹，用以增大穿刺的安全距离和紧张腹膜层的要求更加迫切。除非脐部的粘连仍有间隙可供气腹针穿刺充气外，脐部完全粘连患者，应在麻醉尚未实施的清醒时，依照气腹造影的细针穿刺注气方法，建成初步的气腹，为后续麻醉下完成的腹壁trocar穿刺提供安全保障。气腹造影后预留了细软的腹腔注气管，可简便术时的相关操作。
2 结果
205例均完成PHCT，其中12例发生穿刺针进入胃肠腔迹象，退针暂缓操作后隔日完成，均无不良反应和并发症发生。21例无腹壁粘连，142例非脐孔部位存在局限性腹壁粘连，42例脐孔区域有局限性腹壁粘连。205例均采用闭合法完成气腹建立和腹腔镜trocar置入：经脐孔注气173例，其中经脐孔为第一戳孔置入腹腔镜131例；自腹壁其他部位注气32例，其中经预留导管注气20例，余12例为麻醉前清醒状态预先注气。观察孔位置满意，无须调整，镜下所见腹壁粘连的部位范围和结构与PHCT所见完全一致。无一例腹膜外和腹膜后气肿发生，无内脏穿刺伤发生，腹壁的密封性良好。
本组1例妇科腹腔镜手术后拟行腹腔镜胆囊切除术，术前气腹造影检查示脐部肠襻粘连（图1~5），为其设计了针对性的手术方案：先于清醒状态时细针侧腹壁穿刺建立气腹，麻醉后再在剑突下完成腹腔镜观察孔的放置，首先，松解脐部的肠管粘连，再将观察孔移至脐部，继而完成胆囊切除，手术安全顺利完成。
图1：气腹CT容积再现成像腹腔图，头侧视野观察脐部腹壁粘连肠襻。
图2：气腹CT容积再现成像腹腔图，尾侧视野显示脐部肠襻腹壁粘连。
图3：气腹CT(MIP)黑白灰阶成像显示脐部腹壁肠襻粘连内部结构。
图4：腹腔镜探查见脐部腹壁粘连小肠襻。
图5：腹腔镜下脐部腹壁粘连肠襻松解过程中。
3 讨论
3.1 腹壁粘连的诊断困惑
腹部手术后，腹膜的完整性遭受破坏，伴随愈合过程的腹膜粘连非常常见，范围和程度与手术的创伤性大小有密切关系，但个体差异性巨大。从症状和体征方面，腹膜粘连患者难有特征性的表现。腹膜粘连的病理改变本身几乎没有多少体积性异常，常规的影像检查无法区分于正常脏器的腹膜邻近贴靠，临床上腹膜粘连诊断是个待解决的难题。近年来，人们尝试利用超声对腹壁下粘连组织或器官移动性的观察，判定腹壁下粘连的的存在，但检查的可靠性和直观性都很难达到临床的要求。
3.2 现行腹腔镜手术对腹壁粘连的应对现状
由于腹腔粘连术前诊断十分困难，对有腹部手术史患者腹壁穿刺部位若存在粘连，常规的腹腔镜闭合法入路操作，可导致假性气腹、腹内脏器穿刺伤等诸多并发症的发生，腹腔镜的观察和操作视野受限，手术的安全性和可行性无法保证。对于有过腹部手术史的患者，临床上基本采取的是远离手术瘢痕区作腹壁trocar穿刺的回避策略，依据气腹针穿刺充气的顺畅性，确定局部有无粘连，或是采用开放法放入trocar和腹腔镜，以此建立腹腔镜的手术入路。这些方法由于制约因素大，安全性方面仍存在隐忧以及降低了手术操作的效率，不能尽如人意（2~4）。对于原有手术区域过大患者，或是前次开腹手术和现行腹腔镜手术区域高度重合时，更是无计可施。
3. PHCT检查的意义
生理腹腔是一个潜在的间隙，前后腹壁的腹膜紧贴包裹夹持着内脏。腹内脏器以系膜连接于后腹壁，和前腹壁紧贴并不相连。一般说来，术后腹腔粘连部位以手术切口下最为常见，粘连内脏以移动性大的小肠管壁、肠系膜和大网膜为主。气腹造影将气体注入腹腔，使前腹壁和内脏分离开来，形成气腹空间。腹内粘连的脏器随膨隆的腹壁牵拉展开，呈现为穿越气腹空间悬吊于腹壁的有形结构，成为术后腹腔粘连影像诊断的物质基础（图1）。64排螺旋CT具有优越的密度分辨率和空间分辨率，能进行图像的三维平面重建和立体成像的模拟，气腹制造出优越的密度和空间对比性，功效上相当虚拟的静态腹腔镜检，腹壁下粘连几乎是一览无余（5）。CT影像还具备X线的组织透视能力，可以细致地分析观察腹内粘连的结构组成、分布和程度（图3）。
PHCT很大程度替代了临床腹腔镜检的诊断功能，将肠粘连患者的诊疗由过去腹腔镜手术时强制性一体化模式，转化为先诊断后治疗分步完成的模式。检查结果直观展示的病变结构特点，为是否选择手术治疗、是否适合腹腔镜手术提供了直观的依据，而不必机械性地拘泥于之前的开腹手术种类和次数。这种虚拟腹腔镜检充分展示出腹腔的三维全景图（图6），腹壁粘连的分布、结构类型和周边位置关系（图7），和腹腔镜手术状态是高度匹配，很好地满足了腹腔镜手术安全入路的临床需求。因此，对手术的入路设计和操作难度均可做出较为确切的预判，利于医患双方就手术的可行性和风险性的深入沟通，达成共识，贯彻落实透明行医的理念。
图6：气腹CT容积再现成像腹腔全景图，正常腹腔，未见粘连，小肠襻平铺腹腔。
图7：气腹CT容积再现成像图，纵向显示中腹部小肠襻与腹壁粘连形态特征。
尽管这种检查同样是在建立气腹的基础上实现，要承担建立气腹的操作风险，但它依托的环境和要求与手术时腹腔镜检查完全不同。后者气腹建立是在麻醉后实施的，是手术的第一步骤。采用气腹针或trocar完成腹壁穿刺时，有手术史患者腹壁粘连的不确定性所造成的操作安全性隐忧，让术者难以轻松面对。PHCT是在清醒状态下建立人工气腹，尽管无法获取麻醉下腹肌松弛的便利，不能用提拉腹壁对抗的方法来提高腹腔穿刺的安全性。完成气腹就是终极目标，穿刺器械无满足后续操作的硬性要求，因此，可采用尽量小而锐利的细针穿刺，较易刺破腹膜，不会出现气腹针或trocar顶着腹膜内陷而未穿破的弊端。我们选用18 G套管直刺针，刺入腹腔后即拔除金属针芯，仅存塑料外套管，可进一步提高后续操作的安全性。穿刺部位只要避开大血管和实质脏器投影区，都可以进行，可选范围增多。清醒穿刺可和患者进行感觉的交流，及时判定是正确的腹腔注气，或是组织间隙的错误注气，几乎不会发生腹膜外疏松组织大量充气的假性气腹。气腹造影时环境宽松，操作从容，还可以借助X线观察膈下游离气体的客观证据，来增加操作的有效性和安全性的保障。我们的经验表明，清醒状态下18 G套管针穿刺建立人工气腹安全微创，即使穿刺针进入胃肠腔，退针后针道能自行闭合，禁食观察24 h即可解除监护，本组无一例发生胃肠道穿孔、血肿、腹膜炎的并发症，安全隐患应远小于麻醉状态下气腹针或trocar的穿刺风险。
因此，我们认为凡有腹部手术史患者，对腹腔镜手术腹壁入路安全性存有疑虑时，术前PHCT能为手术的安全性提供有力的保障。
参考文献
1中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.气腹建立和第一套管置入常规.腹腔镜外科杂志，2005，10（2）：128-129.
2嵇武，董家鸿，别平，等. 多次上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术. 中国微创外科杂志，2002 ，2（1）：
3巴明臣，陈训如，陈积圣，等.有腹部手术史患者腹腔镜术闭合法建立气腹方法探讨.中华普通外科杂志，2000，15(11)：671-672.
4刘兴国，冯德元，张 东，等.上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会.腹腔镜外科杂志，2011，16(5)：377-379.
5蔡晓军，韩承新，叶道斌，等.术后肠粘连气腹造影的螺旋CT影像特征及其临床价值.中南大学学报（医学版），2010，35（5）：487-494.
(收稿日期：2012-04-18)
（修回日期：2012-07-19）
（责任编辑：李贺琼）
术后肠粘连患者腹腔镜手术特点及术中护理配合
文章发表于《武警后勤学院学报》（医学版）2013年第22卷 第4期
摘要：腹腔镜肠粘连松解手术，由于气腹造影螺旋CT检查，明确了腹壁粘连的分布范围和结构诊断，已成为术后肠粘连外科治疗的有效方法。文章通过回顾分析了275例腹腔镜手术患者临床资料，探讨了腹腔镜肠粘连松解手术的技术特点和术中护理配合要点。
关键词：
术后肠粘连 气腹造影螺旋CT检查 腹腔镜腹腔粘连松解手术 术中护理配合
2007年以来，我院普通外科开展了术后肠粘连的微创诊疗新业务，对疑似术后肠粘连患者，完成气腹造影螺旋CT影像检查后，其中275例患者经过腹腔镜下肠粘连松解手术或腹腔镜检查，其中术前确认有局限性腹壁粘连221例，未见明确腹壁粘连患者54例，术后临床效果满意。现就此类手术的技术特点和术中护理配合要求和体会要点报告如下。
一：资料与方法
1 临床资料 本组275例，男128例，女147例, 年龄11~78岁，平均40.5岁。既往手术种类：阑尾切除术109例，各类肠梗阻手术53例，妇科子宫输卵管卵巢手术56例，胃十二指肠手术23例，脾切除9例，胆囊切除、胆道探查11例，外伤性剖腹探查8例。腹腔镜胆囊切除5例、阑尾切除5例、子宫肌瘤摘除、附件切除、子宫切除6例。一次腹部手术193例，二次腹部手术54例，三次以上腹部手术28例。均表现为慢性腹部不适、疼痛，缺乏特征性，或是间断性的肠梗阻发作，无发热感染迹象，病史1年~40年不等。所有患者均有较长时期的求医过程，常规查体无明显异常体征。腹部超声、消化道钡餐、腹部CT、胃镜肠镜均无所发现。在非梗阻状态下，完成气腹造影螺旋CT影像技术（PHCT），确认存在局限性腹壁粘连，或是排除了腹壁粘连，仍要求腹腔镜探查，明确慢性腹痛原因（1、2）。
2 手术方法 术前准备同于常规腹部手术。无腹壁粘连的患者以及粘连位于腹部周边的患者均以脐部为腹腔镜观察孔，而脐部及其周边的腹壁粘连患者，腹腔镜观察孔必须选择远离粘连区域边缘8cm以上。以电勾或超声刀松解肠管网膜与腹壁的粘连及相互间的粘连，保证小肠管的顺直通畅，解除可能导致肠腔狭窄、扭曲、成角的梗阻好发因素或致病因素（3）。
3 结果 275例手术中，单纯镜检30例，完全腹腔镜手术222例，中转开腹23例，其中有计划主动性实施20例。所有手术患者均无明显出血，腹腔引流管放置30例，因隐匿性肠壁损伤发生术后腹膜炎肠瘘2例，术后肠梗阻10例，为此急诊开腹手术5例。症状消失完全满意235例，其中包括镜检无异常发现25例，仍有部分症状存留，程度明显减轻28例。症状无改观甚至加重12例。
二：护理配合
1 一般性准备
1. 1 术前心理护理 术后肠粘连患者多有长期的病痛折磨病史，求医经历坎坷，心理负担普遍较重。护士术前应大致了解患者的诊疗经过，掌握对气腹造影CT片的阅读，能简明判定腹壁粘连的部位、结构和范围，对手术时间和难度大致有数。在此基础上以关心体贴的态度和温和的语言与患者交谈, 就容易和患者建立信赖关系，缓解患者对手术的紧张、恐惧心理，利于手术室内各项操作的顺利进行。对手术疗效的预判，要采取客观性评价，不要做断然的判定。既增强患者的治疗信心，又避免日后可能的医疗纠纷埋下隐患。
1. 2 麻醉配合 所有患者均采用静脉吸入复合麻醉，气管插管或喉罩插管。通常在患侧上肢选择粗、直、弹性好的静脉建立静脉通路，接三通管，肢体外展，便于术中用药。协助麻醉医生做好麻醉前准备，配合麻醉医生完成麻醉插管并将插管牢靠固定。肠粘连患者术后多需较长时间的输液静脉营养支持，宜同时完成深静脉导管的留置。选择麻醉完成后进行锁骨下或颈内静脉穿刺置管，可减少患者对操作的不适或恐惧感。手术超过3小时患者，留置尿管，便于术中的尿量监测和输液量的控制。
1. 3 体位配合：患者的手术体位基本上是平卧位，由于多数患者显著消瘦，慢性营养不良，皮下脂肪消耗严重，骶尾部等骨隆突的部位，要注意压疮的防护，尤其手术可能持续3小时以上者。术者站在病患的对侧操作腔镜和器械，而且腔镜的探查操作范围较广，处理腹壁粘连要考虑到腹腔镜腹壁手术的“穹窿效应”，因此麻醉头架要尽量向头侧平斜，以免观察盆腔时镜身或操作器械尾部受限，若是不得已选择病患对侧肢体完成静脉输液，要将肢体内收到手术台内，以免肢体外展对术者的站位构成影响。腹壁穿刺时，手术台适量低位，便于操作者的力度掌握。盆腔操作要求头低脚高，中上腹探查要求头高脚低，病灶探查时也常需将患侧抬高，分离悬吊于腹壁的粘连就要求尽量升高手术床，而分离脏器间粘连则和常规性手术类似或是降低手术床。
1. 4 器械准备：腔镜设备为贵重精细的物品，护理操作人员应专门学习，专人负责。按操作要领完成电源、光源、充气、电刀、冲吸、摄像系统的连接和开启。粘连松解手术的操作钳要求钳头长大平宽，圆钝无齿或细齿，夹持肠管时不易损伤肠壁。电勾是主要的剥离工具，要求粗细适中，切切不可发生漏电。监视器等仪器置于患侧，角度和距离要适宜对侧站位的术者的观察要求。各种管线（气腹机注气、腹腔镜光纤、电刀和超声刀导线、抽吸和冲洗导管）归类整理，先以纱布条总体约束，再将纱布条固定在无菌巾上，这样既妥当又灵活，便于术者必要时所作的器械操作入口间的切换。光纤导线不可扭折，腔镜器械多纤长有关节，均应轻拿轻放，置于安全稳妥处。手术床旁要用无菌布巾做成兜袋，使得操作者更换器械时，可随手放下，不至于滑落摔跌。
2. 术中配合
2. 1 熟悉腹腔粘连松解术的操作流程，首先建立气腹，腹壁套管针穿刺，插入腹腔镜和操作器械探查，松解腹壁粘连，松解脏器间的粘连，冲洗吸除创面渗液和渗血，再次全面探查腹腔及盆腔，理顺全部游离的空回肠一遍，确认肠管无外在约束，运行功能不受限。单纯慢性腹痛患者，伴有阑尾迂曲细长，周围有粘连的病例，征得家属同意，常加作镜下阑尾切除术。根据术中剥离创面的渗出状况相机放置腹腔引流管。放消气腹，缝合切口，结束手术（3）。尽管腹腔镜手术护士配合的操作较常规开腹手术要少得多，对实施这些步骤应用的主要器械和使用方法，做到心中有数，术中就能对手术进程主动配合。如小肠与腹壁粘连分离，需精巧使用的电勾，小心操作；而网膜与腹壁粘连的分离，或是离断网膜组织，就可以应用超声刀，大刀阔斧地快速完成；若分离导致肠壁存在较重的破损面，需镜下缝合修补；阑尾动脉和残端处理需作镜下丝线结扎操作，肠袢间的团块粘连，镜下分离操作困难，常在原腹壁切口瘢痕处作3~4cm小切口，主动性中转开腹完成余下操作。
2. 2 脐部瘢痕区是气腹针或观察孔套管针完成腹腔穿刺的最佳选点，该部腹壁各层组织相互融合成致密的一层，厚度最小，麻醉后肌肉松弛，提拉腹壁对抗，可保证较大的安全操作距离。脐部粘连若仍有点状缝隙，都应该通过该处的点状切口气腹针穿刺腹腔，接导气导管充气建立气腹。满意的气腹使腹壁膨隆，套管针穿刺时有较好的对抗和安全空间。对于非脐孔部位的腹腔镜观察孔Trocar穿刺，预先建立的气腹对操作便利完成，减少内脏意外穿刺伤发生，非常重要。腹腔镜置入后，在其上下或左右分别作2~3个5mmTrocar穿刺，置入操作器械，进行粘连的松解。通常腹壁粘连松解，仅需一钳夹持组织或脏器，紧张粘连索带，电勾或超声刀离断粘连组织，脏器间粘连或腹壁粘连较复杂者，常需要两钳夹持牵引组织，达到满意的显露。甚至要将观察孔和操作孔相互间之间做切换，从更安全的角度和方向完成粘连组织的松解。此时台下的监视器和器械的脚踏开关都要及时做好调整。
2. 3 镜头由于温差起雾或血液污染，影响图像清晰，要及时用碘伏或热水擦拭镜头，常用器械的有序摆放，利于术者的自由调换，电勾沾染较多组织焦痂，要配合及时清理。必要时要备好细纱条，由术者送入腹腔，作钝性分离或加大牵拉压迫推拉组织的保护垫，或拭净创面的少量渗血，并注意提醒术者术毕将其完整取出。
2. 4 中转开腹的配合：对于腹腔内操作的意外情况及处理及时掌握，了解粘连的严重复杂性，对中转开腹就有适当的心理预期，预作准备。一旦术者决定，迅即撤离腹腔镜手术的相关物品，更换开腹手术器械包，快速完成器械物品的清点对数，做到准确无误，快速开腹，配合术者完成相关的手术目标。
3. 术后处理
整理器械时应再次核对器械数目,并将普通器械与腹腔镜器械分开放置并认真清洗。将腹腔镜镜头擦净后置，专用器械和套管穿刺针均需拆开冲洗，用肥皂水软刷，仔细去除血污，清洗后再冲洗吹干。注意对仪器和器械的保养，延长使用寿命。存放摄像头、冷光源线等勿折叠及过度弯曲，应盘旋放置。实行专人管理、专人使用、专人消毒。
三 讨论：
腹腔镜手术，由于避免了腹壁长大的切口损伤，腹腔探查范围广，可远距离操作，减少创面的干燥暴露和磨损，术后发生腹腔再粘连的概率显著低于传统开腹手术，而成为外科治疗术后肠粘连的期望所在。尽管术后肠粘连患者最常见的部位类型是切口下方的肠管网膜粘连，但也不尽然。意想不到的腹壁下粘连成为腹腔镜手术入路的地雷，导致意外创伤的风险。此外，术前无法掌握粘连的存在与否、部位范围和结构特点等诸多信息，医患双方就难以作出理性的治疗选择。由于PHCT可以精确地显示腹壁粘连的综合信息，使得上述问题均迎刃而解。由于术后肠粘连的病变部位、严重性都具有个体的独特性，腹腔镜肠粘连松解手术较其它术式，定型性差，术者的站占位、手术入路和术中患者的体位调整和操作特点，手术的进程，都有较大的灵活机动性，术中护理配合，要熟悉这些特点，做到心中有数，预作准备，以保证手术顺利安全地进行。
参考文献:
[1] 蔡晓军， 郑静晨， 叶道斌，等 .气腹造影CT诊断腹部术后肠粘连1例 .武警医学，2007，18（9）：687~689
[2] 蔡晓军, 韩承新, 叶道斌，等.术后肠粘连气腹造影的螺旋CT影像特征及其临床价值，中南大学学报(医学版), 2010， 35（5），487~494
[3] 蔡晓军, 韩承新, 叶道斌, 等. 微创诊疗术后肠粘连4 5例报告. 中华外科杂志, 2 0 0 9 , 4 7 ( 1 2 ) : 9 5 0 ~9 5 1.
治疗术后肠粘连 气腹造影来指路
发表在《大众医学》 2008年第5期
腹部手术后非常容易发生一个并发症是腹腔粘连，最易发生的部位是手术切口处，最常见的粘连器官是小肠和大网膜。发生腹腔粘连，可以没有症状，也可造成腹部的牵扯性疼痛，影响肠道的通畅性，就是肠粘连了。肠粘连会出现慢性消化不良的症状，饮食稍不注意就会引发腹痛腹胀，严重时会发展成机械性肠梗阻，出现腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气等。要是禁食、输液、胃肠减压等措施不能缓解病情，只有再做手术来解除肠梗阻。让人头痛的是，术后还是会形成新的粘连，甚至更加严重，相同的问题还会发生。而医学影像检查如放射、超声、CT、同位素、磁共振等，无法获得理想的腹内粘连影像，只有在麻醉下进行开腹或腹腔镜手术时，医生才能看清肠粘连的真面目，但此时获得诊断，其临床意义有限。因此，肠粘连的诊疗一直是医学难题。
随着医学的发展，腹腔镜手术由于切口小，术后发生粘连的概率较传统手术小得多，给肠粘连的治疗带来很大希望。但是，腹腔镜手术也有一定的局限性；对与腹壁发生的局限性膜状、索带状粘连效果较好，而对广泛的致密粘连或肠管间的板块状粘连仍无能为力。
为了降低腹腔镜松解肠粘连手术的风险，提高成功率，经过八年多的思索探究，我科推出了“气腹造影腹部CT检查”这一诊断肠粘连的新技术，术前能对肠粘连的类型、部位、程度等进行确切判别，从而指导手术治疗。
气腹造影腹部CT检查的方法如下：首先在患者腹壁上插入一根细塑料针管，将过滤的无菌气体导入腹腔，腹壁就会像气球一样给吹起来，这样肠管和腹壁切口的粘连得以拉伸展开；然后在CT检查下，其形态特征就会一览无遗。检查完毕打开导气管的开关，腹腔里的气体会自动泄放干净，患者腹部可以立即复原。整个过程不用麻醉，安全简便。
过去，肠粘连患者在反复发生肠梗阻后，才能得出推测性的诊断，现在有了这个检查，诊断变得简单了，外科医师能够依据肠粘连的形态特征，判定其危害性和手术治疗的必要性，并预测手术难度、风险和疗效，制定切实可行的治疗方案，使术后发生再粘连的可能性大大减小。
生活实例
卞先生今年46岁，十几年前患急性阑尾炎，手术后留下了肠粘连的并发症。术后五年，一次剧烈的腹部绞痛开始了他噩梦的肠粘连病程；恶心、频繁呕吐，不仅吐黄苦水，连肠子都有要吐出来的感觉，腹胀得像气球似的快要爆炸了，口渴得冒烟，可不敢吃喝，就想放个屁，让肚子瘪下来。后来每天输液，还插上了想起来就难受的胃管，四五天后才放了一个屁，保守治疗一周后出了院。
打那以后，卞先生每年都会发作，而且越来越频繁，虽然每次都能缓解，但这严重影响了他的工作和生活；不敢出差，不敢参加餐宴，饮食小心翼翼。为此，卞先生咨询多家医院，却被告知没有什么好的治疗办法，万不得已最好不要手术，因为术后再粘连的风险，常常会更加严重。
近年来，卞先生获悉，腹腔镜手术是肠粘连松解的最佳手段，术后较少再粘连，很是期待。可专家说，不是所有的粘连都适宜腹腔镜手术，术前无法确认肠粘连的类型、范围和严重性，手术是带有探查性质的，如同买股票一样，成功和风险的概率较难评估。他反复权衡后就这样一直拖延下来。
去年，卞先生偶然得知，可以采用“气腹造影腹部CT检查”来诊断术后肠粘连，确定是否适宜手术。经过检查，卞先生的病情符合腹腔镜的手术要求，顺利进行了手术治疗。现在，卞先生进餐再也不用像以往那样草木皆兵，吃完东西肚子舒服得很，完全没有之前腹痛腹胀的纠结了，用他的话说“屁放的可溜呢”。
气腹造影建奇功，术后粘连不再愁
本文以“气腹造影治疗术后肠粘连”为题，在09年6月5日的《健康报》发表
09年4月11日是个双休日，55岁的河北患者王先生在当地医院完成各种检查仍不能查明病因的情况下，慕名来我院普通外科寻求诊疗，希望能解除术后肠粘连给他生活带来的痛苦。第二天外科医生就施展独门绝技，采用气腹造影CT扫描的检查方法，当即为患者明确了诊断。次日又为患者安排了腹腔镜下肠粘连松解手术，手术所见和术前的分析判断完全吻合，不到一个小时就顺利完成手术。手术当天患者清醒后下床活动惊奇地发现，原来折磨他数月之久的腹内的牵扯性疼痛消失，完全可以挺直腰板行走了，再也不用成天佝偻着身体来缓解疼痛了，饮食睡眠良好，和常人一样，根本就看不出来是刚接受过腹部手术的患者。才住了三天院的他闲不住，坚决要求出院。不知情的人还以为他和医院有意见闹别扭，没想到微创手术效果好得如此神奇。
王先生的这种术后肠粘连，医学上专称为大网膜粘连综合症，这是他20年前作阑尾手术留下的病根。大网膜粘连综合症是阑尾切除或女性输卵管结扎手术时常见到的一种并发症，由于上腹部的大网膜和下腹部的脏器或腹壁发生粘连，日后发生瘢痕性挛缩，牵拉腹膜，造成病痛。这种病非常不好诊断，现行的各种检查均无所发现，都是靠剖腹探查来确认的。由于严重影响患者的劳动力，在上世纪80年代，曾是阻碍农村计划生育工作顺利开展的技术难题。病人只有主观症状，却没有客观证据，要下决心做手术难度很大，往往被误认为是神经官能症，长期得不到合理的治疗而异常苦痛。也成为基层组织难以回避的社会性难题。
气腹造影螺旋CT影像技术(PCT)是武警总医院普外科医师自主创新设计的检查方法，简便易行，用以查明腹腔内表面的各种病变，是个有效的针对性检查。有了这个杀手锏，类似术后肠粘连这类的疑难杂症的诊断即可迎刃而解了。而大网膜粘连综合症正是腹腔镜手术大显身手微创效益最高的病种，取得这样的疗效就不足为奇的。
普外科自07年开展术后肠粘连临床诊疗工作已取得了相当的成绩，开通了好大夫蔡晓军个人网站（术后肠粘连专病网站） http://www.wjcaixiaojun.haodf.com，创建了术后肠粘连诊疗服务平台，得到全国各地患者的信赖和好评。
术后肠粘连初识最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 3774
